Le volontariat de la garde n’empêche pas les réquisitions

Septembre 2003 ! Le décret sur la permanence des soins est publié au Journal Officiel. Il institue pour la première fois le volontariat de la garde. Et marque la fin d’un bras-de-fer inédit de sept mois entre la profession et les pouvoirs publics : deux cent treize jours de grève des gardes! Une véritable révolution conceptuelle à l’époque que le Conseil de l’Ordre formalise en réécrivant l’article 77 du code de déontologie.

Que s’est-il passé depuis ? Revalorisation des astreintes, généralisation de la régulation médicale… L’avenant n° 4 (paru au Journal officiel le 2 juin 2005) établit ainsi un nouveau dispositif de financement de la permanence des soins. En l’occurrence, le médecin libéral régulateur reçoit, depuis le 1er juillet 2007, l'équivalent de 3C soit 66 euros de l'heure pour sa participation à la régulation organisée par le SAMU, le dimanche, les jours fériés et la nuit en fonction des besoins. Autre évolution : le distinguo désormais effectué entre la permanence « normale » et « la nuit profonde ». En effet, différentes études ont mis en évidence le fait que passé minuit, dans un nombre important de départements, les médecins ne recevaient quasiment pas d’appel…

ll n’empêche, si les généralistes se sont indéniablement organisés pour assurer, au mieux, l’organisation de la PDS, la chute progressive de la démographie médicale a aussi eu, pour corollaire, le maintien des réquisitions. Battant ainsi sérieusement en brèche le principe du volontariat désormais de mise. Pour autant, des tentatives de solutions ont été esquissées, entre autres, par l’assurance-maladie. Les fameux bonus de 20% pour les généralistes s’installant dans les zones sous-dotées, ont été, pour partie, proposés pour attirer du sang frais dans ces endroits isolés, et résoudre ce faisant, partiellement certes, les défections dans les tours de garde. Avec peu de succès, même si la révision de la cartographie sanitaire qui s’en est ensuivie, a permis les années suivantes, sous l’impulsion de Roselyne Bachelot, de réduire significativement le nombre de secteurs. Et ce faisant, de permettre également aux généralistes libéraux et aux représentants des Missions régionales de santé, (Urcam et ARH), d’apprendre à travailler ensemble.

Une découverte réciproque qui devrait leur être utile dès l’année prochaine, date de la mise en place officielle des futures Agences régionales de Santé, créées par la loi Hôpital Santé Patients Territoires votée l’été dernier. Autant dire que le champ de compétence de ces ARS dépassera largement celui des actuelles Agences régionales de l’hospitalisation (ARH), chargées des hôpitaux, et s’étendra à l’organisation de la médecine libérale, dite de ville, ainsi qu’au secteur médico-social (personnes âgées et handicapées).

Et si selon la ministre de la Santé « les ARS sont une avancée majeure pour notre système de santé (qui) corrige en effet ses deux principaux défauts, que sont une excessive centralisation et sa gestion trop cloisonnée en tuyaux d’orgue », les différentes centrales syndicales, quant elles, se déclarent franchement inquiètes face à ce nouveau « super préfet sanitaire » qui aura pour mission d’établir un schéma régional d’organisation des soins (SROSS), non plus seulement hospitalier, mais aussi libéral. Que pèsera alors demain le principe du volontariat en matière de tour de garde, face au principe de réalité de la nécessité d’assurer la PDS ? Début de réponse l’année prochaine lorsque les vingt-six directeurs d’ARS auront pris leur fonction.

« Dans les Vosges, la suite de cette grève des gardes du début des années 2000 a donné de vrais résultats. C’est bien simple, j’exerce en milieu rural et avant, je devais faire une garde sur trois, depuis, avec la mise en place de la régulation et la refonte des secteurs, nous sommes passés à une garde sur huit. Donc chez nous, cela fonctionne bien. Et la garde obéit du coup bien au principe de volontariat. Seulement nous sommes plutôt inquiets, ces derniers jours. Dans le cadre de la prochaine mise en place des ARS, il se murmure que nous passerions des 32 secteurs actuels, à six, ce qui ferait des secteurs immenses. »