Rémunération

La fin du tout paiement à l’acte

Publié le 18/12/2009

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Doucement, mais sûrement, la rémunération du généraliste se diversifie. Au cours des dix premières années de ce siècle, les forfaits se sont multipliés et la rémunération à la performance point désormais le bout de son nez. Comme les revalorisations du C ne sont plsu si fréquentes, les syndicats de médecins laissent faire.

Bien que toujours nettement majoritaire dans la rémunération des médecins généralistes, le paiement à l’acte a perdu, lentement mais sûrement, du terrain au cours de la décennie qui s’achève. « Les forfaits se développent et leur part dans les honoraires des omnipraticiens est passée de 3,5 % en 2005 à 6,2 % en 2007, » notait en avril de cette année, le service statistique du ministère de la Santé (DREES). Soit pour un généraliste, en moyenne 7 800 euros de forfaits par an contre 7 200 pour un anesthésiste et 3 600 pour un gynécologue. En 2000, la rémunération forfaitaire des généralistes était encore proche de zéro. A part quelques indemnités kilométriques, le paiement à l’acte régnait en maître.

Cette progression s’explique essentiellement par le paiement forfaitaire d’une astreinte pour la permanence des soins depuis l’avenant n° 4 à la convention signé en avril 2005. La convention 2 005 aura également signé la multiplication des majorations : MNO, MGE, majoration de nuit, de jour férié… De quoi perdre son patient dans ce maquis tarifaire et surtout en oublier. Certains syndicalistes estiment que les généralistes ne prennent pas près de la moitié des majorations auxquels ils pourront prétendre, faute toute simplement de bien les connaître.

Idem pour la CCAM technique qui reste d’une portée limitée pour les généralistes puisqu’il n’est pas, pour l’heure, possible de cumuler un C avec un acte technique d’un montant inférieur. Une brèche pourrait être ouverte prochainement. Le directeur de la CNAMTS vient en effet de proposer que pour inciter les généralistes à pratiquer davantage de frottis (et probablement aussi de son point de vue pour avoir un indicateur de cette pratique), les généralistes pourront dès la prochaine convention cumuler le tarif du frottis (actuellement de 9,64 euros) avec un C. De leurs côtés, les signataires de la convention de 2005 poussent pour faire avancer le dossier de la CCAM clinique. Enfin cette même convention a créé le forfait ALD pour les médecins traitants. D’un montant modique (40 euros), il ouvre néanmoins la voie à de nouvelles formes de rémunération, liées non pas à un acte mais au suivi au long cours d’un patient.

Mais la principale révolution tarifaire de cette décennie reste la création des CAPI déjà signés par près de 13 000 médecins et qui signe l’introduction en France d’un paiement des médecins à la performance. Poussée par Bercy, alors que Roselyne Bachelot a toujours été plus réservée, la création du CAPI donne naissance à un troisième pilier de la rémunération : après l’acte et le forfait, une forme capitation, puisque la prime promise est calculée par patient. Mais les forfaits continuent à avoir de beaux jours devant eux. En fait, ils séduisent les pouvoirs publics, car ils leur permettent davantage de visibilité que le paiement à l’acte. Ainsi, dans les négociations pour la future convention, le directeur de l’Uncam -qui n’a pas de revalorisation du C à offrir pour 2010- a évoqué de nouvelles possibilités de forfaits, comme pour l’aide à la télétransmission par exemple.

En dix ans, la diversification des modes de rémunération a cessé d’être un tabou alors que les syndicats de médecins libéraux ont longtemps défendu le « paiement à l’acte » comme un pilier de la médecine libérale au même titre que la liberté d’installation ou de prescription. Six régions vont même très prochainement commencer à expérimenter la diversification des modes de rémunération au sein des maisons de santé. En revanche, si le statut de collaborateur libéral a séduit plusieurs centaines de jeunes confrères depuis 2006, l’idée du salariat d’un médecin par un autre a fait long feu.

Dr Pascal Bonnet*: "Il n’y a plus de vraie forfaitisation"

« De quelle part croissante de forfait dans la rémunération des généralistes parlez-vous ? Le seul véritable processus de forfaitisation à avoir existé était celui mis en place avec le médecin référent. Nous étions rémunérés par un vrai forfait, autour d’actions de santé durables, d’informatisation et d’accueil des patients. C’était structurant. Mais la réforme du médecin traitant a supprimé cette option. Et aujourd’hui on ne propose que des saupoudrages qui ne correspondent pas à grand-chose, via, les différentes majorations possibles depuis 2005. Quant aux capi, je ne veux pas comprendre cette logique de performance qui consiste, encore une fois à proposer de rémunérer à coup de prime un médecin généraliste parce qu’il se forme, suit et applique les recommandations de la HAS….Bref, qui fait son travail tout simplement.

*généraliste à Cessieu (38)