Cancer du rein : enfin un traitement médicamenteux !
Le concept du médicament tumorostatique bloquant l’angiogénèse tumorale (inhibition de la voie VEGF) a fait naître une nouvelle classe thérapeutique destinée au cancer du rein métastatique, pour lequel il n’existait jusque là aucun traitement ! Ces médicaments permettent une amélioration très significative de la survie médiane sans progression. Autres avancées, chirurgicales : la tumorectomie laparoscopique pour les petites tumeurs, maintenant très fréquentes, et la néphrectomie totale sous laparoscopie en cas de cancer volumineux, ce qui évite le délabrement de paroi occasionné par la lombotomie.
Cancer de la prostate : curithérapie et autres
Progrès incontestable : le développement de la curiethérapie dans le cancer de la prostate. Cette technique, répandue depuis 20 ans aux Etats-Unis, est destinée à de petits cancers bien localisés de bas risque, fréquemment découvert par une simple élévation des PSA. C’est un traitement peu agressif, aux résultats au moins aussi bons que la prostatectomie totale, et sans ses effets secondaires (troubles de la continence ou de l’érection). Début 1998, il n’y avait qu’un seul centre en France (Cochin-Curie) ; il y en a une trentaine aujourd’hui.
Autre évènement : les résultats de l’étude PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial), qui ont montré une diminution de l’incidence de ce cancer chez des sujets à risque par une intervention médicamenteuse (diminution de 25% sous finastéride durant 7 ans). L’étude PCPT a également permis une réflexion sur l’épidémiologie, les stratégies de dépistage, les techniques de biopsie et la problématique de la surveillance active. Il n’y a pas de taux de PSA qui mette à l’abri du diagnostic de cancer de la prostate ; les sujets apparemment sains et sans facteur de risque, ayant un taux de PSA inférieur à 4 ng/ml et un toucher rectal normal, ont 15,2 % de risque d’avoir un cancer de la prostate. Quant aux prélèvements biopsiques, il faut en effectuer au moins dix au lieu des six classiques.
Dans l’attente de PIVOT
Très attendus : les premiers résultats de l’étude américaine PIVOT (Prostate cancer versus observation trial), prévus pour 2010. Initiée en 1994 (les inclusions se terminent en janvier), PIVOT randomise des patients ayant un cancer de prostate cliniquement localisé en deux groupes : « prostatectomie totale » ou « observa-
tion ». Cette étude jouera un rôle essentiel dans le débat confrontant les partisans et opposants de la surveillance active et du dépistage du cancer de la prostate : elle devrait préciser si un traitement agressif doit être envisagé dans tous les cas, ou si l’on peut simplement surveiller certains patients selon des critères à définir, comme la présence d’un petit cancer bien localisé. Sûrement l’étude de la prochaine décennie…
?HBP : dans l’attente de nouvelles recommandations
?Les dernières recommandations concernant la prise en charge et le traitement de l’hypertrophie bénigne
de prostate datent de 2003. Sur le plan médicamenteux, les associations alpha bloquants / inhibiteurs de la 5 alpha réductase / phytothérapie sont devenus le traitement de référence de l’hypertrophie bénigne de la prostate, notamment pour diminuer le risque de rétention urinaire. Sur le plan chirurgical, malgré tous les nouvelles techniques opératoires (vaporisation laser, électrovaporisation, thermo-thérapie par radiofréquence ou TUNA, résection bipolaire), la résection endoscopique trans-urétrale reste la technique de référence. L’adenomectomie au laser Holmium est en cours d’évaluation, avec un rapport HAS attendu pour 2010.
L’essentiel pour le Pr Thierry Flam
Service d’urologie, hôpital Cochin, Paris
Les avancées majeures :
2003. Les résultats de l’étude PCPT
2006. AMM et mise à disposition du sunitinib (Sutent®)
Objectif 2020 :
« Que la médecine soit encore un métier suffisamment épanouissant et attractif pour que les jeunes désirent faire médecine et, en particulier, chirurgie ; sur dix jeunes diplômés, deux seulement choisiraient cette voie pour “soigner” ».
« Un médicament qui guérirait le cancer de prostate évolué. »
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