Agir sur tous les fronts

L’étude de différentes cohortes a beaucoup apporté à la connaissance du risque cardiovasculaire des diabétiques de type 1 avec notamment la cohorte de Pittsburg (1), qui a permis sur 30 ans d’estimer l’évolution de l’espérance de vie chez les enfants atteints de diabète de type 1 et diagnostiqués sur deux périodes : 1950-1964 et 1965-1980. Elle a montré une amélioration de 15 ans d’espérance de vie pour les diabétiques diagnostiqués en deuxième période, amélioration essentiellement liée à la réduction des complications rénales du diabète. Une autre étude, anglo-saxonne (2), se révèle également intéressante car elle porte sur un plus grand nombre de sujets (7500 diabétiques de type 1 et 38 000 sujets non diabétiques). Les résultats montrent que les risques cardiovasculaires, absolu et relatif, sont extrêmement élevés chez les diabétiques de type 1 et particulièrement chez les femmes.

Le risque existe donc. Reste à en identifier les déterminants, ce qui doit permettre de cibler les interventions de prévention cardiovasculaire. Le diabétique de type 1 se trouve confronté à une situation délicate car l’hyperglycémie, qui joue un rôle prédominant, interagit d’une part avec les facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels, et d’autre part avec la survenue de microangiopathies, laquelle a des conséquences spécifiques – néphropathie (avec HTA, dyslipidémie…), neuropathie autonome cardiaque – et également des conséquences systémiques, par le biais probable de l’inflammation et de dysfonctions endothéliales.

Le poids de la néphropathie est extrêmement important chez les diabétiques de type 1. La microangiopathie joue évidemment un rôle délétère sur le risque cardiovasculaire mais l’analyse des résultats de l’étude DCCT/EDIC suggèrent que la réduction de l’incidence de la néphropathie n’explique que partiellement le bénéfice cardiovasculaire observé ; il existe probablement d’autres mécanismes beaucoup plus directs de l’effet délétère de l’hyperglycémie, celle-ci étant susceptible d’influencer la plupart des processus intervenant dans les complications cardiovasculaires, en particulier de l’athérosclérose.

Il faut souligner aussi que les facteurs de risques traditionnels peuvent être présents assez précocement chez les diabétiques de type 1. Ainsi, le tabac joue un rôle majeur car il intervient de plus en plus tôt dans la vie des individus. En outre, 30 % des sujets entre 17 et 26 ans présentent au moins une anomalie lipidique. Ces facteurs de risque traditionnels évoluent au fil du diabète, et comme le démontre l’étude DCCT/EDIC (3) le risque cardiovasculaire du diabétique de type 1 peut être amélioré par l’intensification de l’insulinothérapie. Plusieurs études ont d’ailleurs souligné le poids néfaste de l’insulinorésistance.

Le risque en pratique.

Compte tenu des connaissances actuelles, l’évaluation du risque cardiovasculaire du sujet diabétique de type 1 demande : de prendre en compte l’âge du patient (› 40 ans) , l’ancienneté du diabète (› 15 ans) et la qualité de l’équilibre glycémique chronique ; de dépister précocement l’apparition de facteurs de risque traditionnels (HTA, dyslipidémie, tabac) ; d’identifier des facteurs de prédisposition au syndrome métabolique (antécédents familiaux de diabète de type 2, prise de poids…) ; de dépister précocement des complications microangiopathiques, par la recherche de microalbiminurie, le dépistage systématique de la neuropathie autonome cardiaque et de la rétinopathie.

L’insulinothérapie et l’autosurveillance glycémique sont intensifiées en fonction du risque et la prise en charge précoce des facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels et des complications microangipathiques s’imposent.

Communication du Pr Patrick Henry (Paris)

(1) Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study

(2) Soedamah-Muthu SS et al. High risk of cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes in the UK: a cohort study using the general practice research database.Diabetes Care. 2006 Apr; 29(4):798-804.

(3) NEJM, 2005