Trois axes pour pallier la pénurie d’organes

LE NOMBRE de candidats à la greffe rénale s’accroît chaque année, en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation de la prévalence de l’insuffisance rénale chronique. En 2011, 2 976 patients ont pu bénéficier d’une greffe rénale, alors qu’ils étaient plus de 8 000 en liste d’attente ; 200 d’entre eux sont décédés faute de donneur.

La pénurie d’organes découle en grande partie du fort taux d’opposition au don d’organes dans les

morts encéphaliques, de 34 % en Ile-de-France ou de 29 % en région PACA par exemple. « Lever les oppositions permettrait de régler le problème de pénurie », a insisté le Dr Marc-Olivier Timsit.

À défaut de lever les oppositions, plusieurs axes sont proposés par l’Agence de biomédecine pour pallier la pénurie d’organes, dans lesquels l’Association française d’urologie est impliquée : les donneurs décédés par arrêt cardiaque, les greffons à critères élargis et les donneurs vivants.

Les donneurs décédés par arrêt cardiaque (DDAC) concernent à l’heure actuelle peu de greffes (66 en 2011, 79 en 2010) mais constituent une source intéressante de greffons rénaux, dans le cadre d’un protocole strict. Un programme de transplantation d’organes à partir de DDAC a été mis en place au niveau national en 2006. Plusieurs questions se posaient alors : taux de non-fonction primaire, taux de reprise retardée de fonction, niveau de fonction rénale, et survie à long terme, comparativement aux greffons de donneurs en mort encéphalique (DDME). « L’expérience acquise confirme que les greffons issus de DDAC donnent des résultats comparables à ceux des greffons issus de DDME à critères standards, en termes de survie de greffons et de fonction rénale », a souligné le Dr Claire Billault (Paris), qui a présenté les données colligées sur 53 greffes avec DDAC et 205 à partir de DDME. « Mais, pour obtenir de tels résultats, des conditions très strictes doivent être respectées, avant et après le prélèvement, ce qui sous-tend notamment coordination, moyens techniques et personnel dédié et disponible », ajoute-t-elle.

Le deuxième axe est représenté par les greffons à critères élargis, actuellement première source de reins (52 % des greffes en 2012). Ce sont des greffons dont les caractéristiques peuvent affecter les résultats de la greffe : notamment donneur de plus de 60 ans ou donneur de 50 à 60 ans décédé par accident vasculaire cérébral, diabétique, hypertendu, donneur avec une fonction rénale non optimale ou une infection virale.

« Nous essayons d’utiliser ces reins plus fragiles en optimisant leurs conditions de conservation (ischémie courte, liquide de conservation, recours à une machine de perfusion plutôt qu’à un container), ce qui permet d’améliorer la survie du greffon à un et trois ans », a précisé le Dr Lionel Badet (Lyon). Bien sûr, pour chaque patient, il est essentiel de bien peser le rapport bénéfice / risque de la greffe compte tenu des caractéristiques du receveur et du donneur.

Le troisième axe est celui des donneurs vivants, dont la supériorité n’est plus à démontrer, mais qui ne représentent aujourd’hui que 10 % des greffes réalisées en France. « Contrairement aux deux situations précédentes, il s’agit d’une greffe programmée, chez le patient et avec un donneur connus, ce qui permet de réunir des conditions de transplantation optimales. L’étude de registres aux États-Unis est tout à fait rassurante quant au pronostic rénal et global des donneurs : on observe, certes, une petite diminution de la fonction rénale, mais sans réel impact puisqu’elle était élevée au départ. La mortalité des donneurs est inférieure à celle observée dans la population générale ; mais certains sous-groupes doivent bénéficier d’une attention plus particulière : les patients afro-américains et les hypertendus. »

La révision de la loi de bioéthique, qui a élargi les conditions du don (personnes entretenant un lien d’amitié stable, dons croisés) devrait permettre d’accroître le nombre de donneurs vivants.

Table-ronde Lutte contre la pénurie d’organes, d’après les communications des Drs Claire Billault (Paris), Lionel Badet (Lyon) et Marc-Olivier Timsit (Paris).