Tiers payant intégral pour les patients ACS : le mode d’emploi pour les médecins

Depuis le 1er juillet 2015, le tiers payant intégral s’applique aux patients bénéficiaires de l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé). La dispense d’avance de frais concerne l’assurance-maladie obligatoire mais aussi, et c’est la nouveauté, la part complémentaire. Un avant goût de la généralisation du tiers payant, prévue en 2017, et tant redoutée par les médecins. Lesquels de vos patients peuvent aujourd’hui en bénéficier ? Comment cette mesure s’applique-t-elle concrètement ? Un médecin peut-il s’en affranchir ? « Le Quotidien » tente d’y voir plus clair.

Quelles sont les conditions d’attribution du tiers payant intégral ACS ?

L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé est un coup de pouce financier destiné aux ménages qui ont des revenus modestes (moins de 11 670 euros annuels pour une personne seule), mais trop importants pour bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Fin 2014, 1,2 million de personnes profitaient du dispositif, soit un tiers seulement des personnes éligibles (les conditions d’attribution de l’ACS sont disponibles en ligne).

La dispense d’avance des frais intégrale pour les patients ACS est applicable aux conditions suivantes :

1/ Le patient doit avoir souscrit un contrat complémentaire auprès d’un organisme habilité (liste en ligne)

2/ Le contrat doit avoir été conclu après le 1er juillet 2015.

3/ Le patient doit respecter le parcours de soins

Comment vérifier qu’un patient est éligible ?

Le malade doit être en mesure de vous présenter sa carte Vitale à jour, sur laquelle sont inscrits ses droits et le nom de sa complémentaire. Si la carte n’est pas à jour ou en cas d’impossibilité de lecture, il doit vous présenter une attestation de « tiers payant intégral TPI » en cours de validité, que sa caisse lui aura fourni, et qui doit porter la désignation d’un médecin traitant.

La carte Vitale du bénéficiaire ne doit pas figurer sur la liste d’opposition.

L’assurance-maladie indique qu’il est possible de vérifier l’éligibilité d’un patient en ligne à partir de la rubrique « Informations patients » sur Espace pro.

Que se passe-t-il pour un patient bénéficiant de l’ACS, mais n’ayant pas souscrit de contrat complémentaire ?

Dans ce cas, vous n’avez pas d’obligation de pratiquer le tiers payant intégral. Vous devez en revanche pratiquer le tiers payant sur la part obligatoire. Votre patient doit vous présenter sa carte Vitale à jour et son attestation ACS.

Que se passe-t-il pour les contrats souscrits avant le 1er juillet 2015 ou non habilités ?

Vous n’avez pas l’obligation de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire mais uniquement sur la part assurance-maladie.

Si vous avez signé une convention de tiers-payant avec l’organisme complémentaire de votre patient, vous pouvez également le pratiquer sur la part complémentaire.

Peut-on percevoir des dépassements d’honoraires sur ces patients ?

Les dépassements d’honoraires ne peuvent pas s’appliquer aux bénéficiaires de l’ACS, quel que soit le médecin consulté et quel que soit son secteur d’exercice.

Les patients sont-ils dispensés de la franchise médicale d’un euro ?

Oui, la franchise a été supprimée pour les patients bénéficiaires de l’ACS le 1er juillet 2015.

Comment allez-vous percevoir vos honoraires ?

Vous avez la possibilité de choisir entre deux modes de paiement : paiement unique par l’assurance-maladie ou relation directe avec la complémentaire. Dans le premier cas, l’assurance-maladie vous réglera 100 % de la base de remboursement pour tous les soins. Dans le second cas, le paiement s’effectuera en deux temps : la caisse d’affiliation de votre patient vous règlera la part obligatoire, l’organisme complémentaire vous versera le montant de la part complémentaire.

Ce choix se fait à partir de votre logiciel de facturation.

Comment paramétrer votre logiciel ?

Si vous avez choisi comme interlocuteur unique l’assurance-maladie obligatoire, vous devez cocher la case « paiement coordonné par l’AMO » dans votre logiciel.

Si vous choisissez de conserver une relation avec les organismes complémentaires, vous devez cocher la case « procédure SESAM-Vitale ». Le choix de la méthode de paiement peut être modifié à tout moment. Il est important de vous assurer que votre logiciel est à jour auprès de l’éditeur ou du fournisseur de votre solution.

En cas d’impossibilité de faire une feuille de soin électronique ?

Si le patient est éligible au tiers payant intégral, vous devez cocher les cases « L’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « L’assuré n’a pas payé la part complémentaire » dans la zone « Paiement » de la feuille de soins. La case « L’assuré n’a pas payé la part complémentaire » ne peut pas être cochée seule.

S’il s’agit d’un patient ACS sur la part obligatoire uniquement, vous devez cocher la case « L’assuré n’a pas payé la part obligatoire » dans la zone « Paiement » de la feuille de soins.

Quel sont les délais de paiement ?

Si l’assurance-maladie est votre interlocuteur unique, le paiement sera effectué sous 7 jours (parts obligatoire et complémentaire).

Si vous avez choisi de conserver une relation avec l’organisme complémentaire, la part obligatoire vous sera réglée dans un délai de 5 jours (délai conventionnel), la part complémentaire selon les délais habituels de l’organisme concerné.

Ces délais sont valables dans le cas d’une feuille de soin électronique. Le paiement par l’assurance-maladie est porté à 21 jours pour une feuille de soin papier.

Un médecin peut-il refuser le tiers payant intégral aux patients ACS ?

Oui, si le patient n’est pas en mesure de présenter sa carte Vitale et son attestation ACS avec la désignation de sa complémentaire. Dans le cas contraire, l’assurance-maladie stipule que « si un médecin refuse d’appliquer le tiers payant à un assuré qui en a pourtant le droit (car bénéficiaire de l’ACS avec un nouveau contrat), nous serions dans le cas d’un refus de soins non légitime ». (À lire : Refus de patients ACS, ce que risque un médecin)

En savoir plus :

Demande de la Complémentaire Santé Solidaire sur le site ameli.fr

Les tarifs mutuelle santé 2020 sur selectra.info