Le pneumocoque est l’agent pathogène le plus fréquemment impliqué dans les pneumopathies communautaires de l’adulte. Les bactéries atypiques à développement intracellulaire sont également fréquentes. Selon les recommandations, le traitement antibiotique doit être instauré dès le diagnostic porté, idéalement dans les 4 heures. Son efficacité doit être évaluée impérativement après 48-72 heures de traitement. La voie orale doit être privilégiée quand elle est possible (1).
Aucun signe clinique, radiologique ou biologique, n’a de valeur discriminante suffisante pour identifier le micro-organisme en cause. Il existe cependant des éléments d’orientation.
Chez le sujet sain sans signes de gravité, une douleur thoracique brutale avec fièvre élevée d’emblée et atteinte unilatérale fait suspecter une pneumopathie à pneumocoque et relève d’un traitement par amoxicilline (50 mg/kg/j pendant 7 jours). Une pneumopathie atypique est évoquée chez un sujet jeune, vivant en collectivité, débutant insidieusement en 2 à 3 jours, d’atteinte bilatérale. Dans ce cas, si le tableau est évocateur d’une infection à germe intracellulaire, l’antibiothérapie s’oriente vers un macrolide (roxithromycine 5 à 8 mg/kg/j pendant 7 à 10 jours).
«En cas de doute entre le pneumocoque ou une bactérie intracellulaire, précise le Dr Sylvain Diamantis, on choisit un antibiotique efficace sur l’ensemble, comme la pristinamycine (1 g 3 fois par jour). Certes, l’antibiothérapie probabiliste relève d’un pari bactériologique qui est possible chez le sujet jeune, en sachant que l’on peut changer de molécule au bout de 48 heures. Mais il faut toujours en premier choix, privilégier un traitement efficace sur le pneumocoque ».
Signes de gravité
Si le patient présente des signes de gravité (hypotension, polypnée à 30, etc), l’urgentiste n’a pas droit à l’erreur. Le pari microbiologique n’est pas possible. Il faut couvrir d’emblée le pneumocoque et les germes atypiques avec une C3G (céfotaxime IV ou ceftriaxone IV) associée à un macrolide IV (rovamycine).
Chez le sujet âgé, la pneumopathie aiguë est généralement une pneumopathie d’inhalation et relève du traitement par amoxicilline-acide clavulanique (1 g 3 fois par jour pendant 7 jours). Même stratégie chez le patient alcoolique.
En cas de pneumonie aiguë communautaire survenant dans un contexte grippal, il est recommandé de prescrire l’association amoxicilline-acide clavulanique (1 g 3 fois par jour pendant 7 à 14 jours), les bactéries à prendre en compte étant S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et les streptocoques du groupe A. Les bactéries « atypiques » semblent ne jouer aucun rôle dans ce contexte.
(1) Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte, Mise au point, Afssaps, juillet 2010
Exergue ou légende
Il faut toujours privilégier en premier choix un traitement efficace sur le pneumocoque
Article précédent
L’histoire du Samu en France
Article suivant
Etre rapide avant tout
La médecine d’urgence en milieu périlleux
Un diagnostic difficile
Différencier le risque terrain et la gravité
L’imagerie est incontournable
A Bry-sur-Marne, mieux gérer le flux des patients
Une maladie chronique dont les complications peuvent être explosives
L’histoire du Samu en France
Les règles de l’antibiothérapie en urgence
Etre rapide avant tout
Le traitement pré-hospitalier du SCA
La vigilance s’impose
Un diagnostic plus fréquent mais une mortalité qui ne diminue pas
Un espace de partage
Hyperferritinémie, ce n’est pas toujours le fer
Syndrome de renutrition inappropriée : réalimenter selon les règles
Vers une flambée des cas de rougeole en 2021 ? Des scientifiques s'inquiètent des conséquences de l'épidémie de Covid
Pour une prise en charge adéquate
Un risque de dépression à la ménopause