La relation de l'insuffisance cardiaque (IC) avec le diabète s'envisage selon trois situations cliniques. Soit le patient diabétique est à risque de développer une IC (risque multiplié par 2 ou 3 par rapport au sujet non diabétique). Soit l'IC existe chez le diabétique, mais n'est pas encore diagnostiquée ; on peut ici imaginer que le traitement puisse influer favorablement ou défavorablement l'IC. Enfin, si l'IC est diagnostiquée, elle doit être prise en considération dans la prise en charge thérapeutique du diabète.
Selon l'étude UKPDS, le taux d'HbA1c est associé à une augmentation du risque d'hospitalisation pour IC. Dans les grandes études où l'hyperglycémie est contrôlée, il n'y a aucune diminution du taux d'hospitalisations pour IC. Une lecture attentive des résultats des cohortes montre une relation modeste entre le risque d'IC et celui d'HbA1c, un peu plus importante chez les hommes que chez les femmes. Selon les résultats des grands essais d'intervention, la relation est absente mais on observe une tendance à un excès de risque de la mortalité.
Bénéfice incontestable pour la metformine, en attente pour les iDPP-4, probable pour l'empaglifozine
On sait aujourd'hui de façon certaines que la metformine semble avoir un effet cardioprotecteur, y compris chez l'insuffisant cardiaque avéré.
Côté sulfamides, une méta-analyse récente ayant compilé toutes les données des cohortes montre que la prise de ces médicaments, en monothérapie ou en association, s'accompagne d'une augmentation du risque d'hospitalisation pour IC.
En ce qui concerne l’augmentation des hospitalisations pour insuffisance cardiaque suspectée dans SAVOR-TIMI 53, elle n’a pas été confirmée dans l'étude TECOS (1), ce qui est un message positif pour la classe des inhibiteurs de la DPP-4 (iDPP4). L'intérêt de cette étude était d'évaluer à long terme la sécurité de la sitagliptine associée à un autre antidiabétique par rapport à un placebo. Aucune augmentation des hospitalisations pour IC n'a été observée (3,1 % dans les deux bras) ni sur taux de mortalité toutes causes confondues. Mais les données très récentes d'études expérimentales sur l'animal suggèrent que les iDPP4 pourraient majorer l'inflammation au niveau du myocarde et aggraver l’IC lors d'un stress mécanique.
Les données concernant l'absence de risque d’IC avec les analogues du récepteur GLP-1 restent à confirmer.
Il est probable que les choses vont évoluer avec l'empaglifozine (iSGLT2). En effet, les résultats de l'étude EMPAREG (2) qui montrent une diminution de la mortalité cardiovasculaire sous empaglifozine, sans diminution des infarctus myocardiques ni des AVC, suggèrent un impact positif sur l’IC.
D'après la communication du Pr Fabrice Bonnet, service d'endocrinologie-diabétologie-nutrition de l'hôpital de Rennes
(1) Green JB et al. N Engl J Med 2015 ;373:586
(2) Fitchett D. et al. Eur Heart J. 2016 Jan 26
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