L'étude Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [1] a fait couler beaucoup d'encre l'an passé. Etude de stratégie dans l'hypertension artérielle (HTA), elle avait pour but de montrer l'intérêt de l'abaissement de la pression artérielle systolique (PAS) en dessous de 120 mmHg (au lieu des 140 habituellement visés) chez des patients hypertendus.
Plus de 9 000 patients non diabétiques, qui n'avaient pas présenté d'accident vasculaire cérébral (AVC) mais qui étaient à haut risque cardiovasculaire (CV), ont été inclus et randomisés en deux bras : traitement intensif qui visait 120 mmHg et traitement qui visait 140 mmHg. Les résultats furent spectaculaires, le traitement intensif étant associé à une forte diminution du risque cardiovasculaire et du risque de mortalité toutes causes confondues. Ces données peuvent remettre en cause la stratégie de l'étude ACCORD Blood Pressure qui n'avait pas démontré de différence significative de morbimortalité entre deux groupes d'objectifs respectifs atteints ( <120 et <140).
L'étude Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based therapY (PATHWAY 2) [2] s'est intéressée à l'HTA résistante en incluant 300 patients randomisés en quatre stratégies thérapeutiques. Cette étude confirme que lorsque l’HTA n’est pas contrôlée par une trithérapie comportant bloqueur du SRA/antagoniste calcique/diurétique thiazidique, l’ajout d’un antagoniste de spironolactone permet le contrôle tensionnel dans 60 % des cas. Cela relance l'intérêt de l'utilisation de la spironolactone dans l'HTA résistante.
L’étude PATHWAY 3 (3), autre étude également non publiée, a inclus des hypertendus présentant un syndrome métabolique et traités par au moins un AA2/IEC mais non contrôlés. Il s'avère que l'ajout de l'amiloride ou de la combinaison amiloride- hydrochlorothiazide présente le rapport efficacité/tolérance biologique le plus performant comparé à l'ajout de l'hydrochlorothiazide seul.
Deux grandes études concernent les anticorps monoclonaux du PCSK9. L'étude ODYSSEY Long Term (4) a évalué l'alirocumab chez des patients à haut risque CV chez près de 2 500 patients dont un tiers de diabétiques. Les patients recevaient tous la dose maximale de statines. Les résultats ont révélé une réduction spectaculaire du LDL-C chez les patients sous alirocumab et l'analyse a posteriori a montré l'amélioration d'un critère composite cardiovasculaire. Une autre étude, OSLER (5), réalisée avec l'evolocumab, va dans le même sens.
Les stars de l’année
TECOS (6) a randomisé en deux bras (sitagliptine ou placebo) 14 735 patients DT2 à haut risque CV qui recevaient déjà un autre antidiabétique. Après 2,8 ans de suivi, le risque de décès cardiovasculaire, infarctus, accident vasculaire cérébral ou hospitalisation pour angor instable s'élevait à 11,4 % dans le groupe sitagliptine et 11,6 % dans le groupe placebo. Le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque était strictement identique : 3,1 % dans les deux groupes. La mortalité toutes causes était elle aussi similaire : respectivement 7,5 et 7,3 %. De même que la mortalité cardiovasculaire : 5,2 et 5 %. Ces données sont rassurantes car n'ont pas confirmé l’augmentation des hospitalisations pour insuffisance cardiaque suspectée dans SAVOR-TIMI 53.
Quant aux résultats de l'étude EMPA-REG (7), ils montrent une diminution de la mortalité cardiovasculaire sous empaglifozine, sans diminution des infarctus myocardiques ni des AVC, et suggèrent un impact positif sur l’insuffisance cardiaque (IC) [réduction de 35 % des hospitalisations quelle que soit la dose utilisée]. En outre, une analyse de début 2016 qui se concentrait sur les 12 % de patients diabétiques qui avaient présenté un antécédent d'IC montre des résultats identiques en termes d'efficacité et de sécurité que chez les patients n'ayant pas d'antécédent d'IC.
Enfin, l'étude ELIXA (7) démontre la sécurité d'emploi de l'agoniste du GLP1 lixisénatide chez des diabétiques ayant eu un syndrome coronaire aigu dans les 6 mois précédents, que ce soit au niveau cardiovasculaire qu'en termes de risque de complication pancréatique, mais sans montrer de bénéfice cardiovasculaire.
D'après la communication du Pr Michel Komajda, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
(1) A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control
The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373:2103-16
(2) Etude présentée au congrès de l'ESC
(3) Etude présentée au congrès de l'ESC
(4) Robinson JG et al. Efficacy and Safety of Alirocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events. N Engl J Med 2015;372:489-99
(5) Sabatine MS et al. Efficacy and Safety of Evolocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events. N Engl J Med 2015;372:500-9
(6) Green JB et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:586
(7) Pfeffer MA et al.Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2015;373:2247-57
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