Le cancer du sein fait peur aux patientes, d’autant plus qu’il est fréquent qu’une des membres de leur famille en ait déjà développé un. Or, les cancers du sein liés à l’hérédité ne concernent que 5 % d’entre eux. 25 % des cancers du sein familiaux sont liés aux gènes BRCA1/2 ; plus de 50 % ont encore une origine indéterminée. Les recherches se poursuivent donc pour découvrir les mutations responsables.
On peut adresser à la consultation d’oncogénétique les femmes jugées à haut risque de mutation héréditaire au vu de leur histoire familiale, c’est-à-dire quand il existe dans la même branche familiale : 3 cancers du sein, ou un cancer du sein associé à un cancer ovarien ou pancréatique, à un cancer du sein chez l’homme, à un cancer du sein bilatéral, à un cancer du sein précoce (< 40 ans). Certains critères individuels nécessitent également une consultation d’oncogénétique ; il s’agit des cancers du sein triples négatifs avant 50 ans, des cancers du sein avant 36 ans, du cancer de l’ovaire avant 70 ans ou du cancer de l’ovaire séreux de haut grade. En cas de doute, il existe des scores familiaux d’orientation, comme le score d’Eisinger ou le score de Manchester.
Une prise en charge dédiée
Les patientes jugées à prédisposition héréditaire doivent bénéficier d’un suivi spécifique individualisé. Après la consultation d’oncogénétique, elles peuvent être incluses dans un réseau de suivi. Ces réseaux existent dans chaque grande région, ils permettent d’établir un programme personnalisé de suivi pour chaque patiente à l’aide de logiciels spécialisés, d’organiser la surveillance au sein du réseau, de discuter des cas plus compliqués en réunion de concertation pluridisciplinaire.
À partir de 20 ans, ces patientes nécessitent une surveillance clinique biannuelle. À cela sera associé, à partir de 30 ans et jusqu’à 65 ans, un suivi radiologique mammaire annuel consistant en une IRM mammaire et une mammographie (une incidence unique oblique externe en l’absence d’antécédent, deux incidences face et oblique externe dans le cas contraire). À partir de 65 ans, seules les mammographies doubles incidences seront réalisées.
La mastectomie totale bilatérale prophylactique peut être proposée à toute femme mutée quel que soit son âge. On peut lui proposer dans le même temps une reconstruction mammaire immédiate, ou plutôt une initiation car la chirurgie se fait toujours en plusieurs temps. Il est possible de conserver l’étui cutané du sein existant ainsi que la plaque aréolo-mamelonnaire, sous couvert d’une biopsie rétro-mamelonnaire.
Une annexectomie bilatérale prophylactique peut être discutée à partir de 40 ans chez les femmes mutées BRCA1 et de 45 ans chez les femmes mutées BRCA2.
Le décodage se poursuit
Deux projets de recherche, Séqoia et Aura, s’intéressent aux phénotypes extrêmes de cancers (cancer du sein avant 25 ans, cancers épithéliaux de l’ovaire avant 40…), avec un recueil et RCP nationaux.
Ces dernières années, de nombreux gènes de prédisposition du cancer du sein ont été mis en évidence (PALB 2, PTEN, CHEK…)grâce aux recherches systématiques de panels de gènes chez les patientes adressées en oncogénétique. Un des objectifs serait d’étendre ces panels grâce à une meilleure classification des variants génétiques selon leur probabilité de pathogénicité. Cela permettrait d’étendre l’étude des gènes car actuellement seul 2 à 5 % du génome est exploré (notamment le génome codant sans répétition). Il faudra à la fois élaborer des tests pour établir la pathogénicité des variants hors séquence codante (exome...) et mieux comprendre ces catalogues de mutations pour appréhender la pathogenèse tumorale.
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