La cogestion des patients en oncogériatrie

L'amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques ainsi que l'optimisation de l'organisation des soins ont permis de réduire de façon notable la morbimortalité après une intervention et donc d’élargir les indications opératoires chez le sujet âgé. Néanmoins, la morbimortalité reste plus élevée dans cette population, en particulier chez les personnes âgées fragiles.

Pour limiter l’impact délétère de l’âge et des comorbidités, le parcours de soins autour de l’acte opératoire a beaucoup évolué au cours de ces dernières années, avec la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC), développée initialement dans le cancer rectocolique. Il s’agit de programmes multimodaux péri-opératoires qui associent aux techniques chirurgicales et anesthésiques, des mesures nutritionnelles et de lever précoce, qui ont fait la preuve de leur intérêt.

Désormais, des programmes de réhabilitation centrés sur l’activité physique sont en cours d’évaluation, tout comme des stratégies de cogestion (le comanagement des Anglo-Saxons) en oncologie gériatrique, sur les modèles de prise en charge multidisciplinaire impliquant le gériatre qui ont été développé avec succès dans la prise en charge des fractures du col fémoral. Dans cette indication, la cogestion des patients s’accompagne d’une réduction de la mortalité postopératoire, de la durée de séjour, des réhospitalisations et des complications, confirmée dans des études observationnelles et essais randomisés.

Un besoin d’études randomisées

« En chirurgie carcinologique, les premières études ont été un peu décevantes », a souligné la Pr Elena Paillaud, citant une vaste étude multicentrique randomisée, publiée dans « Plos One » en 2016. La gériatre de l'AP-HP (hôpital Albert-Chenevier à Créteil et hôpital européen Georges Pompidou à Paris) a rappelé qu'il n’avait pas été mis en évidence de différence entre une prise en charge standard et l’intervention d’un gériatre de liaison sur le risque de survenue d’un syndrome confusionnel en postopératoire.

Des résultats plutôt positifs ont bien été rapportés dans d’autres études réalisées sur le modèle « avant et après intervention », mais ce modèle est critiquable car pouvant faire l’objet de biais. Une étude de cohorte rétrospective monocentrique, qui vient d’être publiée dans le « JAMA », a donné des résultats encourageants sur une population de plus de 1 800 patients âgés de plus de 75 ans. Comparativement à une prise en charge  chirurgicale seule, la cogestion par le couple chirurgien-gériatre s’est accompagnée d’une baisse de la mortalité à 90 jours : 8,9 % vs 4,3 % (OR 0,43), un résultat d’autant plus positif que les patients ayant bénéficié d’une cogestion étaient en moyenne plus sévères que les autres.

Une vaste étude multicentrique débute en France dans le cadre d’un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC). Ce projet, baptisé IMPROVED, vise à évaluer, par rapport à la prise en charge standard, l’impact sur la morbidité majeure à 30 jours d’une prise en charge gériatrique personnalisée et intensive en péri-opératoire de patients âgés de plus de 75 ans âgés atteints d’un cancer digestif à risque de complications. L’étude débute au mois d’octobre dans 26 centres hospitaliers.