Plus de 95 % des traumatismes crâniens sont légers (TCL), avec un score de Glasgow ≥ 13 ; les traumatismes sévères sont très rares. Les garçons sont les plus touchés, avec une incidence plus élevée chez les 0-4 ans. Les chutes constituent le principal motif de traumatisme crânien jusqu'à l'âge de 12 ans, viennent ensuite les sports, les agressions, etc.
Parmi les enfants présentant un TCL, moins de 10 % ont une lésion intracrânienne et moins de 1 % ont besoin d'une intervention neurochirurgicale. « Tout l'enjeu est donc d'identifier, parmi ces enfants peu symptomatiques, ceux à risque de lésion intracrânienne afin de ne pas les exposer inutilement à un scanner cérébral et à des radiations ionisantes potentiellement iatrogènes», a déclaré la Dr Fleur Lorton (CHU de Nantes), soulignant que le recours au scanner cérébral a été multiplié par trois entre 1995 et 2008.
Trois niveaux de risque
Les recommandations françaises et américaines pour la prise en charge du TCL de l'enfant s'appuient sur la règle de décision clinique publiée par le Pediatric emergency care applied research network (Pecarn). À partir d'éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique, les enfants sont classés en trois niveaux de risque de lésion intracrânienne (haut, intermédiaire ou faible), ce qui permet ainsi d'orienter sa prise en charge : scanner cérébral, surveillance hospitalière ou retour à domicile.
Le scanner cérébral est systématiquement recommandé pour tout enfant qui a un score de Glasgow à 13 ou 14, des signes d'altération de la conscience (agitation, somnolence, lenteur…). Pour les enfants avec un score de Glasgow à 15, la prise en charge est déterminée en fonction de l'âge – inférieur ou supérieur à 2 ans – et de la présence de facteurs de risque. Ces facteurs sont, pour l'enfant de moins de 2 ans, des signes cliniques d'embarrure et, pour l'enfant âgé de plus de 2 ans, des signes de lésion de la base du crâne (hématome rétro-auriculaire ou périorbitaire, hémotympan, rhinorrhée ou otorrhée de liquide cérébro-spinal).
Les facteurs déterminant le niveau de risque intermédiaire (vomissement, notion de perte de connaissance, mécanisme lésionnel sévère, céphalées importantes) différent aussi selon l'âge. La surveillance clinique est assurée au cours d'une hospitalisation et le scanner sera réalisé si les symptômes s'aggravent pendant la surveillance ou chez le nourrisson de 0 à 3 mois.
Pour le groupe à faible risque de lésion intracrânienne, aucune imagerie cérébrale n'est recommandée. La surveillance hospitalière est quand même de mise pour les nourrissons âgés de moins de trois mois. Pour les autres, le retour à domicile peut se faire, sous condition d'une surveillance adaptée.
Pour les enfants présentant des facteurs de risque de syndrome post-commotionnel (céphalées, asthénie, vertiges, difficultés de concentration…), une information doit être donnée aux familles en conseillant de consulter si les symptômes persistent au-delà de 1 mois (chez 30 % des enfants).
Communication de la Dr Fleur Lorton (CHU de Nantes)
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