LE QUOTIDIEN : Qu’apportent ces nouvelles recommandations ?
PR MARTIN KOSKAS. Les dernières recommandations françaises de prise en charge du cancer de l’endomètre datent de 2017. Depuis, une classification moléculaire, ainsi que de nouvelles options thérapeutiques, sont apparues, et il était nécessaire de faire le point.
Il existe différents stades et types de carcinomes. Le plus fréquent est le carcinome endométrioïde et, historiquement, il était considéré de bon pronostic, contrairement au carcinome non endométrioïde car de grade élevé. Mais, en plus du stade et des caractéristiques anatomopathologiques classiques, la classification des cancers de l’endomètre intègre aussi désormais les données de stratification pronostique moléculaire.
Quelle est la classification moléculaire ?
Quatre sous-groupes moléculaires des tumeurs d’histologie endométrioïde corrélés au pronostic, ont été identifiés : les cancers porteurs d’une mutation du gène Pole, d’excellent pronostic (5-8 %), les cancers avec déficit du système de réparation des mésappariements (MMRd), de pronostic intermédiaire, les carcinomes de profil moléculaire non spécifiques (NMSP), de pronostic intermédiaire et les carcinomes avec mutation TP 53 (25 %), de mauvais pronostic.
Il est possible maintenant d’adapter le traitement en fonction de la classification biomoléculaire. Ainsi, les nouvelles recommandations de prise en charge permettent d’adapter au mieux les traitements dans le sens d’une diminution de traitement pour les formes de bon pronostic et au contraire, de l’intensifier pour les formes de mauvais pronostic et de proposer les nouvelles immunothérapies. Le profil moléculaire doit être recherché dans tous les cancers de l’endomètre.
Quelles sont les principales recommandations aux stades précoces ?
La chirurgie demeure le traitement de référence des stades 1/2 ; la voie mini-invasive (cœlioscopie) est à encourager, plutôt qu’un traitement par laparotomie, car le pronostic est équivalent et la morbidité moindre. Pour les stades précoces 1/2, la technique du ganglion sentinelle est recommandée plutôt qu’un curage d’emblée : le pronostic est équivalent, avec une augmentation de la détection des métastases ganglionnaires et une diminution de la morbidité.
En cas de ganglion sentinelle négatif, et quel que soit le risque (intermédiaire-haut, ou haut), il ne faut pas réaliser de curage lombo-aortique.
Il est recommandé, pour les patientes de 45 ans ou moins, de conserver les ovaires (une salpingectomie bilatérale est réalisée lors de l’hystérectomie).
Est-il possible de préserver la fertilité en cas de cancer de l’endomètre ?
Oui ! Pour des patientes ayant un pronostic de fertilité raisonnable, et en cas de tumeur de bas grade et limitée à l’endomètre (sans envahissement du myomètre) un traitement par progestatif permet le plus souvent la rémission de la lésion endométriale. Une fois cette rémission obtenue, sous couvert d’une surveillance rapprochée, une tentative de grossesse (spontanée ou par AMP) est possible.
Le Registre Prefere a pour vocation de guider les praticiens dans ces situations relativement rares. Il est possible de le solliciter en ligne. Plus d’une centaine de grossesses ont déjà eu lieu en France dans cette circonstance.
Quel traitement chirurgical pour les stades avancés ?
Pour les stades 3 et 4, les curages peuvent se limiter aux étages des ganglions envahis. Concernant les chirurgies des stades avancés 3/4 avec carcinose, la chirurgie de cytoréduction première est recommandée, si la cytoréduction peut être complète et la mortalité acceptable.
Si elle n’est pas réalisable d’emblée, une chimiothérapie néoadjuvante, suivie d’une chirurgie intervallaire à 3 ou 6 cycles doit être proposée. Il n’y a pas de recommandation pour la chirurgie des récidives d’un cancer de l’endomètre.
Quelles sont les indications de la radiothérapie ?
Pour les cancers de l’endomètre à bas risque, il est recommandé de ne pas réaliser de radiothérapie ou de curiethérapie seule dans le but de diminuer le risque de récidive locale. Elle est recommandée pour les cancers à risque intermédiaire.
Chez une patiente avec une tumeur limitée à l’endomètre de profil agressif, il est recommandé de ne pas réaliser de traitement adjuvant. Pour les cancers à risque intermédiaire haut, la radiothérapie doit être adaptée en fonction de la stratification ganglionnaire. Pour les cancers à haut risque stade 3 ou stade 1/2 séreux ou p53 muté, il est recommandé d’associer une chimiothérapie à la radiothérapie pour améliorer le pronostic. En revanche, en cas de stade 3/4 A muté Pole, il n’y a pas encore de données sur l’amélioration pronostique de l’adjonction d’une chimiothérapie à la radiothérapie.
Quand l’immunothérapie est-elle recommandée ?
Chez les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre métastatique d’emblée dMMR/MSI ou de stade 3/4 opérées, il est recommandé d’associer une immunothérapie à la chimiothérapie à base de sel de platine et paclitaxel. Elle n’est pas recommandée en cas de cancer pMMR.
Quant au traitement ciblé anti-HER2, il n’y a pas de recommandation.
Comment se fait la surveillance ?
Il est proposé d’adapter la surveillance en fonction du niveau de risque. En cas de risque bas/intermédiaire, tous les six mois pendant cinq ans, En cas de risque intermédiaire-haut et haut risque, tous les trois à quatre mois pendant trois ans, puis tous les six mois pendant deux ans. Il est recommandé de ne pas réaliser de surveillance intensifiée par imagerie (hors TDM annuel pour les risques intermédiaire-haut et les haut risque). La surveillance ne doit pas être prolongée au-delà de 5 ans.
Y a-t-il des règles hygiénodiététiques à respecter ?
Les règles hygiénodiététiques sont essentielles, les patientes étant souvent obèses, souffrant de diabète, d’hypertension artérielle. Il est ainsi fortement recommandé de proposer un contrôle du poids et la pratique d’une activité physique régulière pour améliorer la survie globale toute cause confondue.
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