Ablation, et l’anticoagulation s’en fut ?

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Publié le 02/10/2025

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Une étude sud-coréenne souligne les bénéfices de l’arrêt de l’anticoagulation, un an après une procédure réussie d’ablation de fibrillation atriale paroxystique, sur le risque d’événements cliniques thrombotiques et hémorragiques.

L’approche actuelle n’est pas fondée sur des preuves
Crédit photo : Copyright (c) Bob L. Shepherd / Photo Researchers, Inc.

Après ablation de fibrillation atriale paroxystique, selon les recommandations actuelles, la décision de poursuivre ou non l’anticoagulation orale, au-delà des deux mois post-procédure, se fonde sur le risque thrombo-embolique du patient, et non pas sur le succès perçu de la procédure d’ablation.

Ainsi, de nombreux patients ayant bénéficié d’une ablation réussie et présentant des facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) restent sous anticoagulants oraux (ACO) pour le reste de leur vie, sans que cette approche ne soit fondée sur des preuves issues d’essais randomisés.

Cette attitude pourrait évoluer, avec les résultats de l’étude Alone-AF, menée dans 18 centres en Corée du Sud, qui a évalué l’arrêt du traitement par ACO versus sa poursuite, chez 840 patients randomisés un an après une ablation réussie (pas de récidive de FA au cours des douze premiers mois).

Au terme de vingt-quatre mois de suivi, la poursuite des ACO était associée à un risque accru d’événements cliniques nets (critère composite d’AVC, d’embolies systémiques et de saignements majeurs) comparativement à l’arrêt de l’anticoagulation (2,2 vs 0,3 %, soit - 1,9 [- 3,5 ; - 0,3] % ; p = 0,024). Aucune différence significative n’a été observée quant à l’incidence des AVC ischémiques ou des embolies systémiques entre les deux groupes (0,8 vs 0,3 %, soit - 0,5 [- 1,6 ; 0,6] %). Des saignements majeurs ont été observés chez 1,4 % des patients du groupe avec anticoagulants oraux et 0 % dans le groupe sans anticoagulants oraux, soit - 1,4 [- 2,6 ; - 0,2] %.

Avantage à l’électroporation

L’essai Beat-Parox-AF a de son côté comparé deux techniques d’ablation : la radiofréquence, technique éprouvée par une expérience de plusieurs décennies, et l’électroporation, de développement plus récent.

Quelque 289 patients (âge moyen 63 ans, 42 % de femmes) ont été inclus dans cet essai contrôlé mené en ouvert dans neuf centres à fort volume dans différents pays d’Europe, dont celui de Bordeaux en France. Ils ont été randomisés 1:1 pour une isolation des veines pulmonaires utilisant soit l’électroporation (PFA), soit la radiofréquence (RFA), suivant le protocole Close.

Le critère principal, taux de succès d’une procédure unique à douze mois, a été similaire entre les types de procédures : 77,2 % dans le groupe PFA et 77,6 % dans le groupe RFA, avec une différence ajustée de 0,9 % (IC₉₅ [- 8,2 à 10,1] ; p = 0,84). « Ces taux de succès sont élevés et globalement, les profils de sécurité excellents dans les deux groupes », souligne le Pr Pierre Jaïs (Bordeaux), lors de la présentation des résultats.

Des événements indésirables graves liés à la procédure, y compris des hospitalisations imprévues ou prolongées, sont survenus dans 3,4 % des cas dans le groupe PFA, moins fréquemment que dans le groupe RFA (7,6 %). Un accident ischémique transitoire a été observé avec la PFA, tandis que deux tamponnades drainées par voie percutanée et deux cas de sténose des veines pulmonaires > 70 % ont été observés avec la RFA. Une sténose des veines pulmonaires > 50 % est survenue chez 12 et 15 patients, respectivement. Aucun décès, aucune paralysie diaphragmatique persistante ou AVC n’ont été constatés. La durée totale moyenne de la procédure a été significativement moindre avec la RFA : 56 contre 95 minutes.

Les deux techniques sont donc d’efficacité comparable, mais l’électroporation présente l’avantage d’un moindre taux de complications et d’une durée de procédure plus courte.

Hotline 8, communications des Prs Boyoung Joung (Corée) et Pr Pierre Jaïs (Bordeaux)

Dr Isabelle Hoppenot