Maladie thrombo-embolique

Les AVK poussés vers la sortie

Publié le 24/09/2010

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Le rivaroxaban et l’apixaban font partie de la génération montante des nouveaux anticoagulants per os et sans surveillance biologique, qui commencent à bouleverser le paysage de la prévention et du traitement de la maladie thrombo-embolique.

Selon l’essai Einstein-DVT, le rivaroxaban (Xarelto) est aussi efficace que le schéma classique HBPM-AVK (héparine de bas poids moléculaire-antivitamine K) dans le traitement de la thrombose veineuse profonde. Le rivaroxaban est un inhibiteur direct du facteur Xa, que l’on peut donner per os et sans surveillance biologique. Il a actuellement l’indication de prévention des événements thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique après pose d'une prothèse de hanche ou de genou. Dans l’essai EINSTEIN-DVT, les malades ont reçu soit 15 mg x2/j de rivaroxaban durant 3 semaines, puis 20 mg/j en une prise soit le traitement habituel énoxaparine-AVK. Plus précisément, l’énoxaparine a été administrée en injection sous-cutanée à la posologie de 40 mg x2/j pendant au moins 5 jours. Elle était relayée par un AVK (warfarine ou acénocoumarol), qui était poursuivi seul lorsque l’INR était en zone thérapeutique

Les résultats en intention de traiter ont mis en évidence un taux d'évènements thrombo-emboliques symptomatiques de 2, 1 % sous rivaroxaban et de 3, 0 % sous traitement classique soit une réduction de 32 % des évènements thrombo-emboliques (HR = 0,68, p < 0,0001) par le rivaroxaban.

« Le rivaroxaban est efficace dès le début du traitement et son effet préventif est maintenu au long cours » a précisé le Pr Harry Buller (Academic Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas). En terme de bénéfice clinique net intégrant évènements thrombo-emboliques et hémorragies majeures, le rivaroxaban fait légèrement mieux que le schéma classique (2,9 contre 4,2 %, différence non significative). En tout cas, l’objectif principal de l’étude à savoir la non-infériorité du rivaroxaban par rapport au traitement conventionnel a été vérifiée dans toutes les classes d'âge, de poids, de la fonction rénale et du type de thrombose veineuse isolée ou associée ou non à une pathologie tumorale. Sur le plan de la tolérance, il n'a pas été rapporté de toxicité hépatique.

Les intolérants aux AVK

Dans l’essai AVERROES (Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes), l’apixaban, un autre antiX-a permet de réduire de 54 % le risque relatif d’accident vasculaire cérébral ou d’embolie systémique par rapport à l’aspirine chez les patients en FA ne pouvant pas recevoir d’AVK. Le risque relatif du critère composite d’AVC, d’embolies systémiques, d’infarctus ou de décès vasculaire est réduit de 34 %. Le risque cumulatif de saignement majeur est comparable dans les deux groupes. C’est un résultat important puisque les AVK ne sont pas possibles à administrer dans près de 50 % des cas soit par des difficultés de surveillance soit par la survenue d’épisodes hémorragiques.

L’essai AVERROES a été stoppé prématurément le 28 mai 2010, après une analyse intermédiaire du comité de pilotage montrant un net bénéfice de l’apixaban. « Il s’agissait de patients âgés en moyenne de 70 ans avec un CHADS 2 moyen de 2,1 ». a indiqué le rapporteur de l’étude, Stuart Connolly. Il a ajouté que« 1000 patients traités par apixaban pendant un an, au lieu de l’aspirine, devrait prévenir 18 AVC, particulièrement les plus sévères, 10 décès et 31 hospitalisations en cardiovasculaire, pour un prix à payer de deux saignements majeurs ». L e résultat de l’essai ARISTOTLE sera intéressant car il compare frontalement l’apixaban à la warfarine dans la FA.

46 % de FA permanente

Selon le registre REALISE-AF sur plus de 10 000 patients, les fibrillations atriales permanentes représentent le contingent majeur de l’ensemble des FA. Par rapport à l’étude Euro Heart Survey réalisée principalement à l’hôpital, les FA paroxystiques sont nettement moins nombreuses dans le registre REALISE-AF qui a l’originalité d’avoir fait participer de nombreux médecins de ville (cardiologues, internistes ou généralistes). La situation n’est pas très glorieuse : plus d’un quart de l’ensemble des patients a été hospitalisé dans l’année précédente et 62 % restent symptomatiques, 40 % n’ont pas leur rythme cardiaque contrôlé.