La FA revisitée

Quatre entrées cliniques par symptômes, de nouveaux scores de risque pour les anticoagulants et un algorithme simplifié de traitement anti-arythmique sont les principaux changements dans les recommandations plus proches de la pratique courante.

Pour la première fois, la société européenne de cardiologie fait son solo en publiant des recommandations indépendantes des grandes sociétés savantes américaines de l’AHA (American Heart Association) et de l’ACC (American College of Cardiology). Parmi les nouveautés, l’introduction d’un score de symptômes à l’instar de la NYHA pour l’insuffisance cardiaque. La sévérité des symptômes est prise en compte dans la classification EHRA : EHRA I : pas de symptômes, EHRA II : symptômes modérés n'affectant pas la vie quotidienne, EHRA III : symptômes sévères affectant la vie quotidienne et EHRA IV : symptômes invalidants nécessitant une interruption de la vie quotidienne. Il y a également une notion chronologique : la FA paroxystique ou FA d'arrêt spontané, la FA persistante lorsqu’elle dure plus de 7 jours et de moins d’un an ou stoppée par cardioversion, la FA persistante prolongée ou FA de plus d'un an pour laquelle une stratégie de contrôle du rythme est indiquée et la FA permanente.

Le Pr Gabriel Steg (Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris) impliqué dans le registre REALISE-AF sur plus de 10 000 FA a précisé que les recommandations étaient « plus simples et plus pragmatiques ». Ainsi, elles pourront être plus facilement appliquées par les médecins dans leur pratique courante car elles simplifient les algorithmes décisionnels. C’est aussi l’esprit du nouveau calcul du risque d’accident vasculaire cérébral. « Les cardiologues connaissent bien le score CHADS2, mais il manque de précision pour évaluer le risque thrombo-embolique du patient » a précisé le Pr A John Camm (Université de Londres, Royaume-Uni). Un nouveau score CHA2DS2-VASc a donc été proposé dans ces nouvelles recommandations. Elle prend en compte la pathologie vasculaire (IDM, atteinte vasculaire périphérique ou aortique). L’âge entre 65-74 ans gagne 1 point et le sexe féminin compte également pour 1 point. Le score intègre toujours l’insuffisance cardiaque / dysfonction ventriculaire gauche, l’hypertension, l’âge supérieur à 75 ans (qui compte pour deux points dans cette nouvelle version), le diabète, la notion d’ AVC / AIT ou embolie périphérique.

Un algorithme est proposé pour le choix du traitement antithrombotique. Lorsque le score est supérieur à 2, l’anticoagulation orale est indiquée. Quand le score est de 1, l’anticoagulation orale ou l’aspirine sont à discuter avec une préférence affichée pour les anticoagulants oraux compte tenu des résultats en demi-teinte avec l’aspirine. En l’absence de facteur de risque, il n’y a pas lieu d’instaurer de traitement antithrombotique, l’aspirine étant légitime mais le comité d’experts s’est plutôt prononcé pour l'absence de traitement. L’évaluation du risque hémorragique s’effectue désormais avec le score HAS BLED. Ainsi, le risque de saignements entre de plain-pied dans la stratégie thérapeutique. Compte chacun pour un point, l’hypertension artérielle, l’anomalie de la fonction rénale ou hépatique, l’antécédent d’ AVC, une hémorragie ancienne, l’INR instable, l’âge supérieur à 65 ans, la consommation de drogue ou d’alcool.

Les stratégies de contrôle du rythme ou de la fréquence ont elles aussi pris un coup de jeune. Pour répondre à la question du choix entre le rythme et la fréquence, les experts ont pris en compte les résultats de l'étude RACE II. Chez les patients asymptomatiques, un contrôle lâche de la fréquence < 110 bpm au repos est recommandé avec une indication de cIasse IIa et un niveau de preuve B. Chez les patients symptomatiques, il est recommandé un contrôle strict de la fréquence, avec une fréquence au repos < 80 bpm et < 110 bpm lors d'un exercice modéré, avec le même niveau de preuve

En matière d’anti-arythmiques, la dronédarone entre dans le choix thérapeutique. Elle fait partie des stratégies de première intention dans tous les cas, à l'exception de l'insuffisance cardiaque III, IV ou II récemment décompensée Les experts ont estimé que la tolérance était primordiale dans le choix de l’anti-arythmique. L'amiodarone se voit reléguée en deuxième intention, sauf chez les insuffisants cardiaques en classe III ou IV ou II ayant récemment décompensé. Les nouveaux anticoagulants n’entrent pas dans le schéma décisionnel mais le dabigatran devrait être le premier en lice dans la prévention thrombo-embolique de la FA au vu des résultats de l’essai RELY présenté l’an dernier.