Des inquiétudes croissantes

Beaucoup de bruit pour rien ? Alors que l’épidémie d’Ebola qui sévit en Afrique de l’Ouest fait le buzz, la France n’aura été que peu concernée directement avec seulement 22 cas suspects et 2 cas prouvés. Pour autant, l’inquiétude reste de mise.

Pour le Pr Gilles Pialoux (service des Maladies Infectieuses et Tropicales, hôpital Tenon), « l’épidémie à virus Ebola, connu depuis 1976, pointe l’inadéquation de la veille sanitaire et de la réponse des autorités sanitaires. Alors qu’on connaissait des cas en Guinée-Conakry et en Sierra Leone depuis fin 2013, l’OMS n’a lancé l’alerte qu’en juin, laissant de nombreux mois les ONG seules en première ligne.

La lutte contre Ebola n’a, à vrai dire, pris de l’ampleur qu’à partir du moment où les pays occidentaux se sont sentis menacés. On voit aussi par les exemples espagnol, américain et malien comment nos systèmes de régulation de l’épidémie sont fragiles, avec des contaminations nosocomiales malgré les moyens mis en œuvre. En France cela nous a amenés à mettre en place des procédures qu’on connaissait en théorie mais qui, en pratique, posent de nombreuses questions comme celle de la contamination des soignants. L’aspect positif de cette épidémie est qu’elle va stimuler la recherche sur les vaccins et les traitements, mais les séquelles seront majeures dans les pays africains ».

D’autres virus réémergents se sont associés à Ebola pour entretenir les craintes vis-à-vis de possibles maladies d’importation, avec la recrudescence de la dengue aux Antilles, du chikungunya dans les collectivités d’outre-mer, l’épidémie à virus Zika en Polynésie puis en Nouvelle-Calédonie. Elles confrontent les professionnels de santé à des pathologies qu’ils connaissent parfois mal et ont amené, du moins pour le chikungunya à l’élaboration de recos sur leur prise en charge. Ce risque de maladies d’importation est aussi au centre des recommandations sanitaires aux voyageurs de juin.

Autre sujet d’inquiétude, le MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome coronavirus), pour lequel l’OMS avait établi une surveillance. « Le pèlerinage à La Mecque était l’objet de toutes les craintes, à la fois pour Ebola et le MERS-Co ; la flambée redoutée n’a pas eu lieu, mais il faut rester très vigilant. La contamination d’une personne dans le Nord par un patient infecté à Dubaï nous montre aussi que toutes les précautions n’écartent pas la faille humaine. »

Concernant le VIH, l’actualisation 2014 du rapport Morlat intègre la commercialisation de deux nouvelles molécules très efficaces comme les inhibiteurs de l’intégrase. Associé à l’arrivée des nouveaux anti-VHC directs chez les patients co-infectés, c’est indéniablement une avancée de taille. « En revanche, le niveau de dépistage plafonne avec seulement une progression de 4% en trois ans alors qu’on dispose de tests de dépistage rapide, la commercialisation des auto-tests ayant été, elle, retardée de 6 mois ».

Autre sujet de préoccupation : un rapport publié par l’InVS et l’ANSM en novembre alerte sur la reprise de la consommation des antibiotiques depuis 2010 et de l’augmentation de la résistance aux antibiotiques. « Il serait souhaitable de relancer des campagnes auprès du grand public, mais c’est aussi la formation initiale ou continue des médecins qui est en cause dans cette exception culturelle française », regrette le Pr Pialoux. Ce souci de limiter les auto-prescriptions anarchiques et l’augmentation de l’antibiorésistance de certains germes aux antibiotiques ont amené la SPILF à prôner, dans ses recos sur les infections urinaires, le recul des quinolones et l’ouverture à des molécules quelques peu anciennes comme le pivmécillinam ou le triméthoprime.

La prophylaxie pré-exposition ou PrEP (qui consiste à proposer des traitements antirétroviraux prophylactiques à des personnes non infectées par le VIH mais à haut risque de contamination) est autorisée aux États-Unis depuis juin 2013 et l’OMS s’est prononcée en sa faveur cet été. Mais, en France, les choses tardent à bouger.

Les résultats positifs de l’essai français Ipergay pourraient faire bouger les lignes. Dans cette étude, menée par l’ANRS les homosexuels masculins étaient randomisés pour recevoir soit le placebo, soit le Truvada® (ténofovir/ emtricitabine) au moment des rapports sexuels ; le bras placebo a été arrêté vu la réduction très significative du nombre de contamination par le VIH dans le groupe traité. « Cette efficacité fait de la PrEP un outil très attractif en association aux autres moyens de prévention dans le contexte des populations à haut risque. Le laboratoire n’a cependant pas demandé l’AMM du médicament auprès de l’EMEA dans cette indication. On espère néanmoins que les bénéfices mis en évidence par l’essai IPERGAY permettent de relancer, au niveau du ministère les démarches, afin d’obtenir une RTU », indique le Pr Pialloux.