La balance bénéfice/risque, pierre angulaire de la prise en charge

Conséquence du vieillissement des tissus de soutien, du relâchement du vagin et de l'affaissement des organes pelviens, le prolapsus est un problème fréquent puisqu'il concerne une femme sur deux, en particulier après 50 ans. Tous les prolapsus ne sont pas symptomatiques et avant d'envisager un geste chirurgical, il est essentiel de bien le décrire, d'évaluer son retentissement, les symptômes ressentis par la femme et ses attentes.

Rééducation périnéale ou chirurgie ?

Lorsque le prolapsus est symptomatique, la rééducation périnéale est peu utile, même si elle est efficace pour lutter contre une éventuelle incontinence urinaire.

L'indication chirurgicale doit être bien pesée car il s'agit d'une chirurgie fonctionnelle, qui nécessite une parfaite évaluation du rapport bénéfice/risque. Lorsqu'un geste chirurgical est décidé, deux voies d'abord sont possibles. La voie transabdominale, le plus souvent réalisée par un abord cœlioscopique, avec l'implantation d'une prothèse entre le vagin et la vessie ou entre le vagin et le rectum. La promontofixation laparoscopique utilisant des prothèses non résorbables permet de traiter les prolapsus des organes pelviens avec des bons résultats, avec peu de complications et est considérée comme la technique chirurgicale de référence, selon les recommandations du CUROPF (Comité d'urologie et de périnéologie de la femme) parues en 2016.

Recourir aux prothèses vaginales ?

Autre voie possible, la voie vaginale, pendant longtemps réalisée sans implantation de matériel, puis complétée au cours de la seconde moitié des années 2000 par la pose de plaques en polypropylène pour réduire le risque de récidive. Le recours à ces prothèses synthétiques inter-vésico-vaginales a permis d'améliorer le résultat anatomique par rapport à la chirurgie autologue pour le traitement de la cystocèle. Mais ceci a été sans incidence sur le résultat fonctionnel et s'est fait au prix de complications à type de douleurs, d'infections et de saignements, avec des rétractions et des érosions vaginales ayant conduit à des réinterventions. Certains dispositifs ont depuis été retirés du marché et les indications de ce type de prothèses doivent aujourd'hui être discutées au cas par cas. L'Association française d'urologie recommande qu'elles soient réservées aux cas compliqués, pour lesquels elles apportent un vrai bénéfice potentiel. C'est notamment le cas de certaines femmes qui ont récidivé après un premier geste chirurgical.

Au niveau européen, un état des lieux publié cette année par les sociétés savantes propose lui aussi de discuter de la pose de ces prothèses en deuxième ligne chez des patientes bien sélectionnées, et que ce geste soit en outre réalisé par des chirurgiens entraînés.

D'après la présentation du Pr Jean-Nicolas Cornu (CHU Rouen), lors de la conférence de presse de l'AFU