La petite taille concerne par définition 2,5 % des enfants pour un âge donné, puisqu’elle correspond à -2 DS, mais d’autres critères imposent la vigilance : un ralentissement de la vitesse de croissance sur un an, une différence entre le profil génétique (taille cible parentale) et la croissance de l’enfant, et l’existence d’une pathologie chronique, telle qu’une maladie digestive, pulmonaire ou rénale. « La surveillance de la croissance de l’enfant est un élément essentiel du suivi pédiatrique. Il faut le mesurer et le peser, et reporter les mesures dans le carnet de santé, afin que tous les praticiens amenés à le voir y aient accès », rappelle le Dr Cyril Amouroux (CHU de Montpellier), pédiatre endocrinologue enseignant, coordinateur de centre maladies rares (Filière Oscar).
Un problème de petite taille isolé n’est pas une urgence ; le délai d’investigation dépend de l’âge de l’enfant : par exemple à l’âge de 5 ans, on peut revoir l’enfant six mois plus tard pour confirmer l’aspect de la courbe, en l’absence de signes associés. En revanche, lors du début de la puberté (marqué par la poussée mammaire chez les filles et l’augmentation du volume testiculaire chez les garçons) on atteint la dernière phase de croissance, qui ne dure que deux à trois ans, la phase d’intervention est donc beaucoup plus courte.
En l’absence de signes d’appel, le bilan de première intention se fonde sur la réalisation d’un âge osseux, d’une biologie générale (foie, rein, sérologie cœliaque, etc.) et de dosages hormonaux (axe thyroïdien et IGF1). Il est important de rappeler qu’on ne dose pas l’hormone de croissance (GH) sur une prise de sang statique.
« Nous sommes aujourd’hui de plus en plus vigilants sur les maladies osseuses constitutionnelles », rapporte le Dr Amouroux. Si le diagnostic de maladies telles que l’achondroplasie est aisé, il en existe de nombreuses autres dont le phénotype est peu marqué. Il ne faut donc pas hésiter à réaliser des radiographies du squelette, pour analyse des différents segments par un radiopédiatre expérimenté.
Panel de gènes
Lorsque le bilan de première intention est normal, le recours est désormais plus fréquent aux analyses génétiques, avec des panels regroupant de nombreux gènes de régulation du chrondrocyte. La démocratisation de ces tests permet de faire de plus en plus souvent un diagnostic de précision de maladies génétiques de la croissance, et ainsi de proposer une meilleure prise en charge des enfants.
La « petite taille idiopathique » n’existe pas
Dr Cyril Amouroux
« Il faut considérer que ce qu’on appelle encore la “petite taille idiopathique” n’existe pas, mais qu’il s’agit de situation sans diagnostic, indique le pédiatre. En milieu spécialisé, il est aujourd’hui possible d’aller plus loin, et de faire une étude de l’intégralité du génome, via le Plan France médecine génomique (PFMG 2025), ce qui augmente le rendement diagnostique. »
Injections hebdomadaires
À l’heure actuelle, le principal traitement, en dehors de celui d’une éventuelle maladie chronique, reste l’hormone de croissance recombinante (rhGH), un « vieux » médicament largement utilisé depuis plus de quarante ans et qui est depuis longtemps d’origine synthétique.
En mai 2023, une première hormone de croissance à action prolongée, administrée en injection sous-cutanée non plus quotidienne mais hebdomadaire a été mise sur le marché, le somatrogon. Une seconde, le somapacitan, vient d’être mise à la disposition des praticiens en août 2025. Elles ont la même efficacité que les formes quotidiennes, mais sont associées à un moindre fardeau pour les enfants et leur famille, ce qui apporte une franche amélioration de la qualité de vie, prouvée dans les études.
Pour l’instant, la seule indication de ces médicaments d’exception pris en charge à 100 % par la sécurité sociale est le déficit en GH, mais des études sont en cours et les AMM devraient rapidement s’élargir dans les prochaines années. « Le traitement par hormone de croissance est très efficace dans le déficit en GH, et ce, avec des doses assez faibles, permettant le gain de plusieurs déviations standards, indique le spécialiste. Dans les maladies génétiques (dyschondrostéose de Leri-Weill ; syndrome de Noonan, etc.) ou chroniques (telles que l’insuffisance rénale chronique), l’efficacité est moindre et les doses utilisées sont plus élevées. » Les résultats des études en cours avec les formes hebdomadaires dans ces autres indications sont attendus prochainement.
D’autres molécules après la GH
Un sécrétagogue par voie orale (LUM-201) est en phase 3 d’évaluation et pourrait représenter un complément prometteur dans le déficit partiel en GH.
Le vosoritide, analogue du peptide natriurétique de type C (CNP), qui est une hormone agissant comme régulateur positif de la croissance osseuse endochondrale, est commercialisé depuis décembre 2021 dans l’indication achondroplasie. Comme la GH classique, il s’agit d’un traitement par injection sous-cutanée quotidienne. Il permet une accélération nette de la vitesse de croissance (+ 1,5 cm par an). S’il est commencé tôt, on peut espérer un gain de taille d’environ 20 cm, et ainsi révolutionner l’impact fonctionnel, avec un espoir de taille finale autour de 150 cm, versus 125 à 130 cm dans le phénotype de la maladie. Ce traitement est en cours d’évaluation dans d’autres indications, comme le syndrome de Noonan ou d’autres maladies génétiques de la croissance.
Un autre analogue du CNP en injection hebdomadaire (le navépégritide), semble également prometteur, selon les résultats de l’étude de phase 3 dans l’achondroplasie. D’autres indications sont également à l’étude, de même que son association avec de la GH hebdomadaire, avec des résultats préliminaires encourageants.
Troisième voie thérapeutique : les inhibiteurs de tyrosine kinase. Cette classe de médicament est déjà utilisée en cancérologie. L’infigratinib à petites doses agit sur la croissance osseuse. La phase 3 est quasi terminée dans l’achondroplasie et offre de bons résultats. Cette maladie génétique de la croissance, dont la physiopathologie est bien connue, constitue de ce fait un très bon modèle d’études pour de nouvelles thérapeutiques, dont on peut espérer qu’elles s’élargiront à d’autres situations avec petite taille.
Entretien avec le Dr Cyril Amouroux (Montpellier)
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