Des alternatives à la poussée ?

La gestion de la seconde phase du travail, définie par la descente dans le bassin maternel puis l’expulsion du mobile fœtal, est controversée. Dans l’hypothèse de limiter la morbidité maternelle et fœtale pouvant être associés à une durée prolongée de cette seconde phase, la phase active (correspondant aux efforts expulsifs) est souvent limitée et dirigée de manière intensive, en incitant les femmes à effectuer plusieurs poussées prolongées à glotte fermée à chaque contraction. Pourtant, cela pourrait avoir un effet délétère sur le rythme cardiaque fœtal, via une diminution de la perfusion placentaire et endommager le plancher pelvien maternel. Devant l’insuffisance de littérature scientifique à ce sujet, les sociétés savantes internationales ne recommandent pas de favoriser une méthode de poussée plutôt qu’une autre. Et certaines données françaises récentes ont remis en question cette gestion intensive des efforts de poussée.

L’essai contrôlé randomisé multicentrique Passt comparait une gestion intensive à une gestion modérée des efforts expulsifs, chez 1 710 femmes nullipares ayant une analgésie péridurale. Elle retrouvait une absence de diminution de la morbidité néonatale, une tendance à la réduction des naissances instrumentales (RR = 0,85 ; IC₉₅ [0,71-1,02] ; p = 0, 08) et une diminution du taux d’épisiotomie (RR = 0,76 ; IC₉₅ [0, 60-0, 95] ; p = 0, 02) en cas de gestion modérée.

Une analyse prospective ancillaire de l’essai Traap comparait, chez 3 041 femmes, une poussée à glotte ouverte en comparaison à une glotte fermée et retrouvait, dans le sous-groupe des multipares, une réduction du risque de naissance instrumentale en cas de poussée à glotte ouverte (OR = 0,42 ; IC₉₅ [0,19-0,92] ; p = 0,03).

Communication de la Dr Alizée Froeliger