L’implantation de valve aortique par voie percutanée (Tavi) s’est progressivement fait une place dans le rétrécissement aortique (RA) sévère, quel que soit le risque chirurgical. Une stratégie validée par les résultats à cinq ans d’Evolut Low Risk chez les patients à faible risque chirurgical (1). Cet essai prospectif international de grande envergure a randomisé 1 478 personnes (74 ans en moyenne) atteintes d’un RA sévère à faible risque chirurgical (mortalité chirurgicale prédictive < 3 %) pour recevoir soit une Tavi soit une chirurgie.
« À cinq ans, le Tavi fait jeu égal avec la chirurgie en ce qui concerne les complications graves, confortant Evolut comme une alternative efficace, sécure et durable à la chirurgie, y compris chez les patients à bas risque chirurgical », se félicite le Dr Michael J. Reardon (Houston, Texas).
Evolut : le Tavi s’impose dans le faible risque
Ainsi, le critère d’évaluation principal, réunissant décès et AVC invalidant, est survenu chez 15,5 % des patients après Tavi, contre 16,4 % après chirurgie. Chaque critère pris individuellement est comparable, avec 3,6 % d’AVC invalidants pour le Tavi, vs 4 % pour la chirurgie, et 13,5 vs 14,9 % de décès respectivement. La mortalité était essentiellement liée à des complications non cardiovasculaires. À noter que les régurgitations précoces légères observées après le Tavi n’ont pas de répercussions sur la mortalité à cinq ans.
Le taux de réinterventions à cinq ans est de 3,3 pour le Tavi, vs 2,5 % pour la chirurgie (p = 0,44).
Sur le plan symptomatique ou la classe fonctionnelle NYHA, l’amélioration est majeure, sans différence entre les deux groupes. Les deux techniques font jeu égal sur les performances hémodynamiques des valves, avec toutefois des gradients moyens de pression plus bas et des EOA (surface effective de l’orifice valvulaire) significativement plus larges dans le bras Tavi.
Triluminate : potentiel de la réparation tricuspide percutanée
L’insuffisance tricuspide (IT) sévère est une pathologie fréquente, responsable d’une altération marquée de la qualité de vie des patients, d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC) et de décès. « Or un nombre élevé de ces patients ne sont pas éligibles à une chirurgie. La réparation tricuspide percutanée [Teer] retarde l’aggravation symptomatique et l’évolution vers l’IC », observe le Dr Saibal Kar (Thousand Oaks, Californie). Pour la première fois, cette technique a été évaluée dans un essai randomisé ouvert, Triluminate, dont les résultats ont été présentés à deux ans (2). Il montre que, par rapport au traitement médical seul, la Teer, pratiquée avec le dispositif TriClip, diminue le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et ce, malgré une proportion importante de cross over.
Dans cet essai mené chez 572 personnes (âge moyen de 78 ans), les patients sous traitement médical pouvaient en effet bénéficier de l’intervention au bout d’un an. Le critère d’évaluation principal combinait décès, chirurgie tricuspidienne, hospitalisation pour insuffisance cardiaque et amélioration de la qualité de vie d’au moins 15 points.
On peut retarder l’évolution vers l’insuffisance cardiaque
Dr Saibal Kar
À un an, avant tout cross over, la Teer était supérieure au traitement médical seul, essentiellement du fait de l’amélioration clinique, sans différence sur la mortalité ou les hospitalisations pour IC.
Entre un et deux ans de suivi, 60 % des patients du groupe « traitement médical » ont finalement bénéficié d’une Teer. Il s’agissait de patients plus symptomatiques, plus souvent atteints d’une IT sévère et d’IC.
À deux ans, dans le groupe « pure Teer » (intervention dès le départ), les hospitalisations pour IC sont significativement réduites (HR = 0,72, p = 0,02). L’IT est aussi moins sévère : 84 % des patients ont une IT légère ou modérée, vs 63 % dans le groupe traitement médical seul (incluant les cross over vers la Teer). Le statut clinique (score KCCQ) est aussi meilleur : 15,4 dans le bras Teer, soit 12,9 en incluant les cross over, vs 10,3. Aucune différence de mortalité ou de taux de chirurgie n’a été observée entre les deux groupes.
Fame 3 : en faveur de la PCI chez le tritronculaire
Les données pointant la supériorité de la chirurgie sur l’intervention coronaire percutanée (PCI) chez les patients tritronculaires dataient de plus de dix ans. D’où l’intérêt porté à l’essai Frame 3, qui évalue les deux interventions à cinq ans, avec les techniques chirurgicales ou interventionnelles et les traitements médicaux les plus récents (3) et recourant à la mesure de la réserve coronaire (FFR) pour caractériser les lésions.
Les 1 500 personnes randomisées pour l’une ou l’autre des interventions devaient avoir des sténoses concernant au moins 50 % des trois artères coronaires, mais épargnant le tronc commun. La PCI était guidée par la FFR et pratiquée lorsqu’elle était inférieure à 0,8.
Ils avaient des antécédents d’infarctus du myocarde (IDM) ou d’angor instable, et une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) diminuée pour 20 % d’entre eux.
Après trois ans de suivi, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes sur le critère principal, combinant décès, IDM ou AVC.
À cinq ans, il n’y a pas de différence non plus sur le critère principal entre les deux groupes, de même en ce qui concerne les décès et les AVC : 16 % d’événements dans le groupe PCI et 14 % dans le bras chirurgie. On constate davantage d’IDM après PCI (8,2 vs 5,3 %), ainsi que de revascularisations (15,6 % vs 7,8 %). « L’absence de différence entre stenting et pontage à cinq ans chez le patient tritronculaire est un argument en faveur de la procédure la moins invasive », plaide le Dr William F. Fearon (Californie).
Ces résultats diffèrent totalement de ceux observés dans le groupe tritronculaire de l’étude Syntax lancée en 2005, où les événements décès, AVC ou IDM était significativement plus fréquents après PCI. Deux remarques toutefois : d’une part, les femmes et les non-Blancs étaient peu représentés dans l’étude Fame ; d’autre part, en stratifiant les résultats en fonction du score Syntax, on remarque que lorsqu’il est faible, il y a moins d’événements sous PCI, un peu plus dans les scores intermédiaires et pas de différence dans les scores élevés – ce qui pourrait laisser entendre que la chirurgie serait plus adaptée aux lésions anatomiques complexes.
Align-AR : le Tavi dans l’insuffisance aortique
Actuellement, aucun dispositif n’est approuvé pour le Tavi dans l’insuffisance aortique (IA). « L’étude Align-AR à un seul bras constitue une réelle avancée en évaluant l’efficacité et la sécurité de la valve cardiaque transcathéter JenaValve Trilogy dans les IA symptomatiques modérées à sévères à haut risque chirurgical », explique le Dr Raj R. Makkar (Los Angeles, Californie).
Parmi les 500 patients inclus, le critère composite de sécurité, atteint par 26,2 % des patients, est inférieur au seuil de non-infériorité prédéfini de 40,5 %. Le taux de succès procédural était élevé (95,2 %) ; à trente jours, la mortalité était de 1,4 %, le pourcentage d’embolisation valvulaire de 1,6 %, et celui d’AVC invalidant de 0,8 %.
À deux ans, l’hémodynamique valvulaire est nettement favorable, avec des gradients valvulaires passant de 7,5 à 4,2 mmHg, l’élargissement de la surface valvulaire. La régurgitation paravalvulaire est absente dans 95 % des cas. Parallèlement, la classe NYHA s’est notablement améliorée : initialement 38 % étaient en classe II, 58 % en classe III et 4 % en classe IV ; à deux ans, 59 % sont passés en classe I, 31 % en classe II et 10 % en classe III. Et le score du questionnaire sur la qualité de vie est passé de 58,5 à 79,1 (p < 0,0001).
(1) 25-LBCT-22464-ACC. Forrest JK et al, JACC, 30 mars 2025
(2) 25-LBCT-22341-ACC. Kar et al, Circulation, 30 mars 2025
(3) 25-LBCT-22468-ACC. William F et al, The Lancet, 30 mars 2
(4) 25-LBCT-22722-ACC. Makkar R et al.
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