Pratiques sédatives à domicile

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Publié le 02/05/2019

fin de vie
Crédit photo : PHANIE

Le Dr Jean-Michel Gomas, président du conseil scientifique de la Société française de soins palliatifs, a insisté sur la différence entre sédation et euthanasie. Cette dernière est un acte délibéré entraînant la mort de manière immédiate. Au contraire, la sédation est un outil de soins pour apaiser une situation ou une souffrance vécue comme intolérable par le patient. Elle altère profondément la conscience ; le décès est lié à l’évolution naturelle de la maladie.

Concernant la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD), des garde-fous ont ainsi été définis pour éviter des interprétations extensives, tout en assumant la complexité de certaines fins de vie : collégialité de la décision et évaluation de la demande du patient ; aspect réfractaire de la douleur dans une affection grave et incurable, qui n’aurait pas d’alternative pour être soulagée ; pronostic vital engagé à court terme. Au-delà de quelques jours (7 à 15 au maximum), c’est une sédation réversible de profondeur proportionnée au besoin de soulagement, discutée avec le patient, qui doit être appliquée. Elle peut aussi être réalisée chez un patient qui ne peut pas exprimer sa volonté, à l’issue d’une procédure collégiale, sauf si celui-ci s’y est opposé dans ses directives anticipées.

La SPCMD doit pouvoir être mise en œuvre partout. Pour un médecin traitant, la fin de vie à domicile est impossible à gérer seul. Plusieurs étapes sont nécessaires. Il faut tout d’abord s’assurer que les exigences organisationnelles (personnel, accompagnement des aidants, réseau de soins…) sont bien remplies. « Il faut programmer l’initiation (prévoir au moins 2 heures selon le protocole choisi) ainsi que la surveillance : deux passages infirmiers par jour et un passage du médecin par jour ou au minimum un contact téléphonique. Il faut aussi pouvoir soutenir la famille et les aidants », a précisé le Dr Jean-Claude Darrieux (Les Essarts-le-Roi). Un médecin et un infirmier doivent être joignables 24 heures/24. Un relais continu de l’entourage capable d’alerter doit être possible et un lit de repli en établissement de santé doit être prévu. « Les moyens médicamenteux le plus souvent utilisés sont les benzodiazépines (midazolam, diazepam) associées, si nécessaire, aux opioïdes », a déclaré le Dr Darrieux.

Aujourd’hui, l’AMM des médicaments utilisés dans la sédation ne couvre pas cette utilisation. « Une recommandation de la HAS de bonne pratique sur les médicaments des douleurs rebelles et des pratiques sédatives est en cours d’élaboration et elle sera rendue publique avant la fin de l’année, a expliqué Caroline Latapy (HAS). Même s’il est très employé, le midazolam ne sera certainement pas la molécule recommandée en première intention ».

Session « Dormir ou mourir : pratiques sédatives » avec la participation de la HAS.

Dr Christine Fallet