Les patients candidats à la greffe rénale sont de plus en plus âgés, avec des comorbidités et les donneurs répondant aux critères optimaux font défaut, ce qui a conduit à élargir les donneurs, notamment à ceux décédés après arrêt cardiaque et ceux à critères élargis (âgés de plus de 60 ans ou de 50 à 59 ans mais présentant deux des facteurs suivants : hypertension artérielle, créatininémie > 133 μmol/L, décès cérébrovasculaire). Or peu d’études ont évalué l’impact de ces évolutions des donneurs sur la survie après transplantation.
L’analyse à grande échelle des données du registre de l'Association rénale européenne (cohorte de 64 000 adultes inscrits sur liste d’attente entre 2000 et 2019 en Catalogne, au Danemark, en France, en Norvège et au Royaume-Uni) apporte à cet égard un éclairage très intéressant. Elle souligne en effet les limites des bénéfices de la transplantation rénale chez les sujets âgés et à haut risque avec donneurs décédés ou à critères élargis.
En utilisant une méthode d’émulation d’essais cibles, qui permet de se rapprocher des conditions d’un essai clinique et d’éliminer de nombreux biais, les auteurs ont comparé la survie à cinq ans entre les personnes ayant reçu une transplantation rénale et celles restées sous dialyse.
Des résultats en fonction de la « qualité » du donneur
« Nous avons constaté que la transplantation de reins répondant aux critères standards (donneurs de moins de 60 ans sans facteurs de risque significatifs d'insuffisance rénale) offre toujours un net avantage, comparativement à la dialyse, en termes de survie à pratiquement tous les âges. Mais chez les receveurs les plus âgés et les plus comorbides recevant des organes de moindre qualité, cet avantage tend à disparaître », a expliqué la Pr Rachel Hellemans, principale investigatrice de ce travail. La situation est en effet différente avec les reins provenant de donneurs à critères élargis.
Chez les patients transplantés âgés de 75 ans et plus, les taux de survie à cinq ans étaient de 57 à 58 %, soit à peine plus élevés que ce qui a été observé chez les patients restés sous dialyse (54 %). C'était particulièrement le cas pour les patients atteints de maladies cardiovasculaires ou ceux recevant des reins de donneurs décédés après un arrêt cardiaque.
Les premiers mois post-greffe, période à risque
Un des facteurs à l’origine de ces résultats est la mortalité post-transplantation précoce plus élevée observée chez les patients à haut risque. Les premiers temps post-transplantation sont particulièrement sensibles, avec notamment un risque de décès durant les dix premiers mois multiplié par un facteur 3 chez les plus de 75 ans. La fragilité, le risque chirurgical et l'intensification de l'immunosuppression peuvent ainsi annuler les bénéfices à long terme de la greffe qui sont observés dans les groupes à faible risque.
Mais comme l’a souligné la Dr Vianda Stel, directrice du registre ERA, « le message n'est pas de ne pas transplanter les personnes âgées, mais d’avoir des discussions éclairées avec les patients lorsque le bénéfice de la greffe peut être marginal. »
D’après la communication de la Pr Rachel Hellemans, Belgique. Late breaking trials
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