Polyarthrite : focus sur la pré-PR et la PR-PID

Publiées six ans après la précédente, la nouvelle version de de la société française de rhumatologie a pour but d’optimiser la prise en charge, en prenant en compte les nombreuses données et innovations thérapeutiques intervenues pendant cette période.

En termes de diagnostic, les nouvelles recommandations de la société française de rhumatologie (SFR) sur la polyarthrite rhumatoïde (PR) insistent sur l’importance de l’arthrite clinique qui ne peut être remplacée par une arthrite infraclinique (échographique ou IRM). Chez les patients présentant une arthrite clinique, un traitement de fond doit être institué dès que le diagnostic de PR est posé selon les critères ACR/Eular ou, à défaut, en présence de facteurs de risque d’arthrite persistante (atteinte polyarticulaire, syndrome inflammatoire biologique marqué, FR/ACPA positifs, atteinte radiographique).

Pas de traitement de fond en cas de pré-PR

En cas de suspicion de PR en l’absence d’arthrite clinique, l’évaluation du risque d’évolution vers une PR reposera sur des critères cliniques, immunologiques et d’imagerie. Pour les personnes à risque (pré-PR), l’instauration d’un traitement de fond médicamenteux visant à prévenir l’apparition de la PR n’est pas recommandée. La prise en charge repose sur des traitements symptomatiques, des mesures hygiéno-diététiques et une surveillance adaptée. Il est essentiel d’apprendre aux patients à identifier les signes nécessitant une consultation rapide, notamment l’apparition de gonflements articulaires.

Suivi rapproché tant que la PR est active

Lorsqu’il est indiqué, l’objectif du traitement est la rémission clinique ou à défaut une faible activité. Un suivi rapproché tous les 1 à 3 mois est nécessaire. S’il n’y a pas d’amélioration dans les 3 mois suivant le début du traitement ou si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint à 6 mois, le traitement doit être ajusté.

Le méthotrexate est toujours positionné comme traitement de première intention avec un dosage initial de 15 mg/semaine. En cas de réponse insuffisante, l’addition d’une thérapie ciblée doit être proposée. En cas de rémission, le choix de la molécule à diminuer est laissé au rhumatologue, dans le cadre d’une décision partagée avec le patient.

Traquer les symptômes respiratoires

Les atteintes respiratoires, doivent être systématiquement évaluées cliniquement. La présence de symptômes (toux, dyspnée, anomalies à l’auscultation…) nécessite la réalisation d’un scanner thoracique haute résolution, à la recherche d’une atteinte pulmonaire interstitielle associée à la PR (PR-PID). En l’absence de signes respiratoires, un dépistage systématique par scanner n’est par contre pas recommandé. Concernant le traitement des patients PR atteints de PID, l’initiation ou la poursuite d’un traitement par MTX est possible. En cas d’utilisation d’un traitement ciblé, privilégier le rituximab ou l’abatacept. L’indication d’un anti-fibrosant ou d’un immunosuppresseur est à discuter.

Fautrel B et al. Revue du Rhumatisme 2024 ;91 :663-693.