Dans 70 % des cas, le diagnostic de cancer du poumon est fait au stade métastatique, pour lequel le traitement a pendant longtemps fait appel à une chimiothérapie, avec des résultats modestes et une survie limitée. L'arrivée des thérapies ciblées, il y a maintenant près de 15 ans, a constitué une première grande révolution. La mise en évidence de mutations génétiques (EGFR, ALK, ROS1) a permis de développer de ces thérapies, associées à des survies prolongées. « Mais la révolution se poursuit, avec la détection d'autres anomalies moléculaires plus rares conduisant au développement de nouvelles thérapies ciblées, indique la Pr Marie Wislez (hôpital Cochin, Paris). Ces traitements, administrables par voie orale, sont d'un rapport bénéfices/toxicité important ». En Europe, les thérapies ciblées sont potentiellement indiquées chez 15 à 20 % des patients (8 à 10 % de mutations EGFR et 4 % d'ALK principalement).
Autre révolution : l'immunothérapie et le développement, depuis 2015 dans le cancer du poumon, d'inhibiteurs des points de contrôle immunologique qui entraînent des durées de réponse prolongées de plus de 3 ans chez 20 % des patients ayant un cancer métastatique. Les recherches se poursuivent, avec des associations à la chimiothérapie aux stades avancés et métastatiques, mais aussi à la radiothérapie dans des stades localisés, voire en péri-opératoire. Tout un pan de recherches concerne également l'addiction oncogénique.
Objectif guérison
Tous ces traitements qui prolongent la survie des stades métastatiques ne permettent pas actuellement d'être dans des objectifs de guérison ; des espoirs se basent pour cela sur le dépistage précoce. L'étude Nelson, menée sur quelque 15 000 sujets à haut risque aux Pays-Bas et en Belgique, confirme l'intérêt d'un dépistage ciblé par scanner, avec des résultats bien meilleurs que ceux rapportés précédemment dans l'étude NLST aux États-Unis, grâce à une technique de mesure du volume et de la croissance des nodules pulmonaires permettant de réduire les taux de faux positifs. Dans cette étude où les sujets ont bénéficié de scanners réguliers et ont été suivis pendant 10 ans, le dépistage a permis de réduire le taux de décès chez les hommes de 26 % et de façon encore plus importante chez les femmes, toutefois moins nombreuses. Deux-tiers des cancers avaient été diagnostiqués à un stade précoce. « Ces données ouvrent la voie au dépistage en Europe, en se basant sur des scanners réalisés selon une méthodologie codifiée par des radiologues entraînés », souligne la Pr Wislez, avant de rappeler qu'une aide au sevrage tabagique est indispensable en parallèle de ce dépistage.
La réduction de la consommation de tabac reste un enjeu majeur, et « nous n'avons pas réussi à faire stopper le tabagisme, malgré une baisse des ventes depuis l'arrivée de la cigarette électronique », regrette la Pr Wislez. Des efforts restent à faire en matière de santé publique, notamment pour réduire le tabagisme dans les lieux publics.
Entretien avec la Pr Marie Wislez, hôpital Cochin (Paris)
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