La tuberculose demeure un fléau mondial car elle reste sous-diagnostiquée et sous-traitée. « L'enfant étant très peu symptomatique, on n'y pense pas toujours. Or, le risque de passage de la tuberculose-infection à la tuberculose-maladie est plus important chez l'enfant. Il est donc essentiel de dépister la tuberculose chez un enfant contact », explique la Dr Agnès Hamzaoui (hôpital Abderrahmen Mami, Ariana, Tunisie).
La contamination de l'enfant est presque toujours secondaire au contact avec un adulte ayant une tuberculose pulmonaire. « Il faut donc y penser quand quelqu'un est malade dans l'entourage proche familial ou parfois, ailleurs à la crèche, à l'école… ». Le dépistage des enfants exposés à un cas de tuberculose pulmonaire est un élément clé de la lutte antituberculeuse. Il permet de repérer et traiter les infections latentes avant toute évolution vers la tuberculose-maladie.
Un diagnostic difficile
Le diagnostic de tuberculose pulmonaire chez l'enfant est beaucoup plus compliqué que chez l'adulte. La preuve microbiologique fait souvent défaut, contrairement à la tuberculose de l'adulte. « On utilise les tests PCR mais les résultats sont souvent moins positifs chez les enfants que chez les adultes car ils ont moins de bacilles tuberculeux dans l'organisme que les adultes, souligne la Dr Hamzaoui. Chez les tout-petits pour confirmer le contact, on se base sur des tests immunologiques : IDR, Quantiferon beaucoup plus spécifique chez des enfants vaccinés par le BCG ».
La radiographie thoracique doit être systématique. En cas de doute, on pratique un scanner thoracique. Chez les petits enfants (< 5 ans), le diagnostic est posé souvent sur un faisceau d'arguments intégrant la notion de contage, une réponse immunitaire spécifique positive et des anomalies radiologiques évocatrices. « Une recherche bactériologique est cependant toujours indiquée en multipliant les prélèvements : expectoration induite, tubage gastrique, ou lavage bronchoalvéolaire », souligne-t-elle.
Une chimioprophylaxie adaptée
Une tuberculose-maladie non compliquée de l'enfant doit être traitée par une trithérapie pendant deux mois : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, suivie d'une bithérapie pendant quatre mois : isoniazide, rifampicine.
Dans les formes plus graves et chez les adolescents, le traitement sera le même que celui des adultes. « Il existe aujourd'hui des formes pédiatriques combinées, solubles dans l'eau, qui permettent de faciliter la prise de ces médicaments », précise la Dr Hamzaoui.
Quant à la chimioprophylaxie, elle est proposée chez les enfants contact c'est-à-dire ceux qui ne sont pas malades, n'ont pas de signes cliniques et qui ont une radiographie normale. « En France, elle est systématique jusqu'à l'âge de deux ans et dépend du statut immunologique entre 2 et 5 ans. Dans d'autres pays et selon les recommandations de l'OMS, elle est systématique jusqu'à l'âge de 5 ans », souligne la Dr Hamzaoui. L'enfant sera alors traité par isoniazide pendant 6 mois ou par une bithérapie pendant 3 mois : isoniazide et rifampicine.
Il existe deux cas particuliers : chez un enfant VIH +, la chimioprophylaxie sera systématique quel que soit l'âge de l'enfant, associée au traitement antiviral. Chez un enfant en contact de tuberculose multirésistante, il sera traité suivant un protocole à base de quinolone, si l'antibiogramme du contaminateur objective une sensibilité.
Enfin, il faut signaler que l'on peut aussi voir en France des cas de tuberculose ganglionnaire bovine chez des enfants d'origine maghrébine (Tunisie, surtout) et qui ont consommé du lait ou des produits laitiers crus.
Entretien avec la Dr Agnès Hamzaoui, Hôpital Abderrahmen Mami, Ariana, Tunisie
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