Pr Patrick Henry : « Les SGLT2 agissent sur l'insuffisance cardiaque au-delà de l'effet glycémique »

Par
Pascale Solere -
Publié le 03/12/2019

Un authentique traitement de l'insuffisance cardiaque : les inhibiteurs du SGLT2 ont démontré un bénéfice sur l'insuffisance cardiaque chez les diabétiques mais aussi les non diabétiques, et ce quels que soient les antécédents.

Crédit photo : DR

« Depuis l'épisode des glitazones, les agences imposent d'importantes études de sécurité cardiovasculaire avant la mise sur le marché de tout nouvel antidiabétique. Ce sont elles qui ont révélé l'intérêt des anti-SGLT2 sur le plan cardiovasculaire. La suite a confirmé que ce bénéfice, de manière assez inattendue, portait essentiellement sur l'insuffisance cardiaque (IC) », résume le Pr Patrick Henry (CHU Lariboisière, Paris).

Une activité cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2 tirée par l'IC

La première étude à avoir mis en évidence le bénéfice cardiaque de la classe des anti-SGLT2 est Empareg-outcome (1). Dans cet essai, mené sur plus de 7 000 diabétiques de type 2 (DT2) à antécédent cardiovasculaire, l'empaglifozine est associée à une réduction des évènements cardiovasculaires majeurs (Mace [IDM, AVC, décès cardiaques] : 10,5 vs 12,1 %). Le taux d'AVC et d'infarctus du myocarde (IDM) était stable : c'est la mortalité cardiaque qui était significativement diminuée (3,7 %, vs 5,9 % ; RR = 0,62). De même, les hospitalisations pour IC étaient réduites (2,7 % vs 4,1 % ; RR = 0,66) ainsi que la mortalité totale (5,7 % vs 8,3 % ; RR = 0,69). Ce bénéfice est observé dans tous les sous-groupes – qu'il y ait une IC préexistante (10 % des sujets) ou pas. Autre surprise, ce bénéfice apparaît très rapidement, « ce qui suggère un effet glucose-indépendant, explique le Pr Henry. Plus tard les études menées avec les autres anti-SGLT2 ont confirmé cette activité particulière sur l'IC et montré qu'il s'agissait d'un effet de classe ».

L’essai mené avec la canaglifozine (programme Canvas [2]) sur plus de 10 000 diabétiques de type 2 à antécédent cardiovasculaire ou à haut risque a ainsi mis en évidence une réduction du Mace (27 % vs 31 %) et du risque d'hospitalisation pour IC (5,5 vs 8,7 pour 1000 patients-années).

Cette année, l'étude Declare-Timi 58, menée avec la dapaglifozine, a enfoncé le clou (3). Dans cet essai, mené sur plus de 17 000 diabétiques de type 2, dont 10 000 à risque sans maladie cardiovasculaire préexistante, on n'observe pas de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires majeurs. En revanche, les hospitalisations pour IC sont à nouveau réduites (0,61 % vs 0,88 % ; RR = 0,73).

Un bénéfice constant y compris en prévention primaire et sans antécédent d'IC

Une métaanalyse de ces trois essais a permis de préciser le bénéfice cardiovasculaire à attendre en fonction du profil des patients (4) « D'après ce travail, le bénéfice des anti SGLT2 en termes de Mace est restreint aux diabétiques en prévention secondaire (réduction relative de 11 %). En revanche le bénéfice en termes d'IC – décès ou hospitalisation pour IC : réduction relative de 23 % – est retrouvé chez ceux qui ont des antécédents, comme chez ceux qui sont juste à haut risque et ceci quels que soient leurs antécédents, d'IC ou pas, souligne Patrick Henry. Enfin, extrêmement intéressant, les iSGLT2 permettent de ralentir de façon majeure la dégradation de la fonction rénale. »

Une activité même chez des non diabétiques en IC de classe III-IV

Les anti-SGLT2 ayant un bénéfice sur l'IC du diabétique, coronarien ou pas, IC ou pas, restait à savoir si cet impact pouvait être retrouvé chez des non diabétiques. Pour le tester, une étude dédiée a été menée : l'essai Dapa-HF mené chez des insuffisants cardiaques (classe NYHA III-IV ; FEVG ≤ 40 %) diabétiques et non diabétiques (5).

À 18 mois, dans cette étude portant sur près de 5 000 IC dont 56 % sont non diabétiques, la dapaglifozine est liée à moins de dégradation de l'IC (nécessités de traitement IV et hospitalisations : 10 % vs 14 % ; RR = 0,70 [0,59 – 0,83]) et moins de décès cardiaques (9,6 % vs 11,5 % ; RR = 0,82 [0,69 – 0,98]). La mortalité totale elle-même a reculé (11,6 % vs 13,9 %, RR = 0,83 ; [0,71 – 0,97]) ; p = 0,022). La réduction relative du risque est comparable chez les diabétiques et les non diabétiques. Soit un résultat qui signe un authentique traitement de l'IC.

« Ces résultats sont remarquables. Les patients étaient sous traitement optimal et pourtant les dégradations de l'IC et les mortalités cardiaques et totales reculent. Les anti-SGLT2 sont donc non seulement des antidiabétiques mais aussi une nouvelle classe thérapeutique potentielle à part entière pour l'IC. Ce qui est à mettre en rapport avec leur activité hémodynamique, à l'origine d'une baisse de pression artérielle et du volume extracellulaire, liée à leur activité au niveau du tubule rénal sur la réabsorption de glucose-sodium, soit une sorte d'effet diurétique sans perte de potassium », commente le Pr Henry.

 

Entretien avec le Pr Patrick Henry (CHU Lariboisière, Paris)

(1) Zinman B et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. (Empareg Outcome) NEJM 2015;373:2117-28

(2) The Canvas Program: implications of canagliflozin on reducing cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes mellitus.Cardiovasc Diabetol 2019;18:64. doi:10.1186/s12933-019-0869-2

(3) Wiviott SD et al. (DECLARE-TIMI 58) Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019;380:347-57

(4) Zelniker TA et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet 2019;393:31-9.

(5)  Mc Murray JJV et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction (Dapa HF) NEJM 2019; DOI: 10.1056/NEJMoa1911303

 

Pascale Solère

Source : lequotidiendumedecin.fr