Secteur II : les modalités du deal proposé par la CNAM aux médecins

Publié le 14/09/2012

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Crédit photo : S. TOUBON

L’assurance-maladie a présenté ce vendredi aux syndicats de médecins libéraux la philosophie du nouveau contrat d’accès aux soins qu’elle entend déployer auprès des praticiens de secteur II pour garantir un meilleur accès aux soins aux tarifs opposables ou à des niveaux de dépassements limités (voir ci-dessous le document remis lors des négociations). L’objectif affiché par la caisse est d’obtenir « l’adhésion d’une grande majorité de praticiens de secteur II ».

Deux grands volets sont prévus. Premier objectif : les médecins signataires du contrat s’engageraient à proposer des tarifs opposables -au-delà des obligations réglementaires pour les patients en CMU-C et en cas d’urgence- à tous les assurés éligibles à l’aide à la complémentaire santé (ACS). Selon les chiffres de la CNAM, les praticiens de secteur II ont demandé en 2011 des dépassements (de 26 % en moyenne) à près de 40 % des bénéficiaires de l’ACS.

Deuxième volet : l’adhésion du médecin permettrait de réduire le reste à charge des autres patients par le biais d’un alignement des bases de remboursement des deux secteurs tarifaires. Le remboursement des actes en secteur II est actuellement inférieur de 20 % en moyenne à celui du secteur I.

L’assurance-maladie serait également tenue de prendre en charge une partie des cotisations sociales du praticien sur la part de l’activité réalisée aux tarifs opposables.

Gel des dépassements

Pendant la durée du contrat, inconnue à ce jour, les médecins devraient geler leur taux moyen de dépassement tandis que l’assurance-maladie s’engagerait à « revoir progressivement les tarifs de certains actes de la nomenclature ».

La CNAM a présenté plusieurs exemples concrets des effets de l’alignement des remboursements sur les tarifs du secteur I dans le cadre de ce contrat. Ainsi, une personne qui consulterait un spécialiste de secteur II souscripteur du contrat et qui devrait régler une consultation de 33 euros verrait son reste à charge passer de 11 euros à 6 euros.

Dans le cas d’une consultation pour une ablation de la vésicule biliaire d’un chirurgien qui prendrait un dépassement de 120 euros (acte facturé à 410 euros), le praticien pourrait appliquer le coefficient multiplicateur K (+11,5 %), actuellement réservé aux seuls secteur I. Le ticket modérateur du patient, après prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire, passerait de 120 euros à 88,70 euros (soit une baisse de 26 %).

Contrat d'accès aux soins - document de travail

CH.G.