D'après ASUR 2, près de trois-quarts des asthmatiques arrivent aux urgences dans des situations graves, exacerbations sévères ou authentiques asthmes aigus graves menaçant le pronostic vital. Un tiers des décès surviennent chez les moins de 45 ans, chez lesquels on ne peut incriminer les comorbidités, ce qui est inacceptable et témoigne d'une sous-estimation de la gravité de la crise, d'un manque de connaissance des signes d'alerte devant amener à une consultation médicale en urgence, et en particulier la résistance aux bronchodilatateurs (BD). Or certains asthmatiques n'arrivent aux urgences qu'après avoir pris des doses massives de BD ! « On sait que, malgré les progrès réalisés dans le traitement de fond, tout patient asthmatique fera une crise d'asthme, aussi faut-il mentionner les directives en cas d'aggravation : à quel moment prendre un traitement supplémentaire, quand aller voir le médecin, en urgence s'il a besoin de plus de 6 à 8 bouffées par jour », souligne le Dr Gilles Mangiapan, du centre hospitalier intercommunal de Créteil.
C'est le principe même du Plan d'action d'urgence (PAU) que de donner au patient des messages simples sur les moyens de réagir à une crise en expliquant les consignes et lui proposant une automédication à personnaliser selon son histoire et ses besoins. Le service SOPHIA d'accompagnement des maladies chroniques par l'Assurance Maladie permet aux patients, depuis mars 2018, de bénéficier d'un suivi personnalisé.
Mais il existe une partie de la population des asthmatiques plus difficile à prendre en charge. Certains n'ont aucun suivi, parfois pas de corticostéroïdes inhalés (CSI) ni de peak flow, et pour des raisons diverses, souvent socio-économiques, certains ne consultent qu'en urgence. Sans oublier ceux dont l'asthme n'était pas connu, et qui entrent dans la maladie par une première crise qui les amène aux urgences.
La corticothérapie est indispensable
Depuis les premières conférences de consensus, le protocole thérapeutique est clair et invariablement repose sur l'oxygénothérapie, la corticothérapie orale et les aérosols. Pourtant, 30 à 40 % des asthmatiques en crise ne reçoivent toujours pas de corticoïdes. « En cas d'asthme aigu grave, il n'y a aucune contre-indication aux corticoïdes, même s'il existe une infection virale ou autre, insiste le pneumologue. On peut mourir d'asthme grave si la corticothérapie n'est pas instaurée ». Il est indispensable de standardiser en coordination avec les urgentistes la prise en charge immédiate, ainsi que l'ordonnance de sortie avec traitements inhalés, corticothérapie orale et le suivi pneumologique.
L'étude ASUR 2 a montré que près de 40 % des asthmatiques récidivent dans le mois qui suit le passage aux urgences parce qu'ils sortent souvent sans traitement de fond et sans consultation prévue. Là aussi, il faut décloisonner les spécialités et travailler avec les urgentistes et les médecins généralistes, dans le cadre de réseaux par exemple, pour prévoir, dans la semaine qui suit, une consultation avec le pneumologue. « Un asthmatique qui sort des urgences est à voir en priorité », souligne le Dr Mangiapan. Ce sera le moment de s'interroger sur les facteurs déclenchants, et en particulier de s'assurer que le traitement inhalé est correctement pris. Sur le site de la SPLF, on trouvera les vidéos du guide Zéphir expliquant la manière d'utiliser tous les systèmes d'inhalation.
Entretien avec le Dr Gilles Mangiapan, centre hospitalier intercommunal de Créteil
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