Tests de provocation bronchique : prouver ou infirmer une hyperréactivité

Publié le 12/02/2010

Article réservé aux abonnés

La recherche d'une hyperréactivité bronchique (HRB) non spécifique permet d'exclure l'asthme lorsqu'il constitue une contre-indication à certaines activités, de confirmer sa réalité chez un sportif ou de rattacher des symptômes à un asthme induit par l'exercice (AIE).

L'HRB non spécifique est définie comme une réaction broncho-constrictrice à des stimuli non plus allergéniques mais physiques, pharmacologiques…etc. Si pratiquement tous les asthmatiques ont une HRB, elle n'est pas spécifique de l'asthme puisqu'elle peut se retrouver, au moins temporairement, dans les rhinites ou d'autres pathologies pulmonaires comme la BPCO.

Le plus classique des tests de provocations est celui à la métacholine : le patient inhale des doses croissantes de métacholine APHP (100mg/2ml en aérosol) délivrées par un dosimètre, en commençant par 100 µg, concentration doublée à chaque palier jusqu'à une dose cumulée maximale de 1500g (soit 8 inhalations). Celle-ci peut être augmentée jusqu'à à 3100 µg en particulier chez les athlètes pratiquant la compétition (ainsi que dans les asthmes professionnels). Le VEMS est mesuré immédiatement après l'inhalation. Le test est positif lorsqu'il retrouve une diminution d’au moins 20 % du VEMS par rapport à la valeur de base. "Néanmoins" souligne le Dr Jean-François Dessanges (Hôpital Cochin), "si le test à la métacholine est négatif, il n'exclut pas totalement un asthme induit par l'effort chez le sportif, le plongeur en scaphandre autonome, le pompier ou le militaire, ce qui amène dans ce cas à recommander un autre test de provocation bronchique comme le test d'hyperventilation isocapnique ou le test d'effort". Les tests réalisés avec d'autres stimuli chimiques comme les leucotriènes ou l'histamine ne sont actuellement pas recommandés en pratique courante; on devrait disposer très prochainement du test au mannitol plus spécifique de l'asthme à l'effort que de l'asthme allergénique, mais qui sera assez onéreux.

Les tests de provocation à l'effort

Le bronchospasme induit par l’exercice concerne 70-80 % des sujets asthmatiques mais n'est pas non plus spécifique. Le test en course libre est bien adaptée à l'enfant, l'inconvénient est qu'il n'est pas standardisé, que ce soit pour les conditions de l'exercice ou la qualité de l'air inspiré (humidité, température). Une diminution du VEMS de 10 à 15% accompagnée de toux, de sibilants ou de dyspnée est en faveur d'un AIE, mais un test négatif chez un sportif n'élimine pas un AIE.

Les tests en laboratoires sont réalisés sur bicyclette ergométrique pendant 8 minutes chez l’adulte, avec une respiration strictement buccale d'air sec ou froid, sans échauffement et sous surveillance de la fréquence cardiaque : une chute de 10 % du VEMS par rapport à la valeur obtenue avant exercice est considérée comme anormale et une chute supérieure à 15 % traduit un bronchospasme induit par l’exercice. Chez le sportif de haut niveau, l'idéal serait de réaliser le test "sur le terrain" en reproduisant les conditions provoquant les symptômes ou un test d'hyperventilation isocapnique "très sensible… à condition de savoir le pratiquer" ajoute le spécialiste. Le rationnel de ce test est que ce n'est pas l'exercice en lui-même qui déclenche l'obstruction bronchique mais l'hyperventilation. Le test est positif lorsque la chute du VEMS est ≥10%.