Tout d’abord, « en l'absence d'étude comparative sur les différentes molécules utilisées dans l’ostéoporose, il est difficile d'orienter le choix en première intention », rappelle le Pr Cortet, qui avoue toutefois «qu’il existe des éléments de réponse en fonction de l'efficacité sur les fractures autres que vertébrales ». Par ailleurs, une molécule – l’acide ibandronique – devrait très prochainement sortir de la course. La HAS vient en effet d’émettre un avis défavorable au maintien de son remboursement en raison d’une efficacité non démontrée dans la prévention des fractures du col du fémur ». La HAS indique que Bonvbiva(r) «n’a plus de place dans la prise en charge de l’ostéoporose ».
Autre élément à prendre en considération avant d’instaurer un traitement : le profil psychologique de la patiente. « Certaines préféreront une perfusion intraveineuse par an (acide zolédronique) alors que d’autres préféreront les formes orales (bisphosphonates), avec une posologie quotidienne, mensuelle, hebdomadaire voire trimestrielle », avance Bernard Cortet.
Lorsqu’une femme en cours de traitement et que celui-ci est efficace, il n'y a bien entendu pas de raisons de le modifier. «Toutefois, en cas de fracture majeure, le passage à une autre molécule est réalisé... ce qui est critiquable, les traitements n'épargnant pas toutes les fractures, estime le rhumatologue. Il convient en tout cas de vérifier avant que la fracture n'est pas traumatique, et que la compliance était bonne. »
La poursuite après 5 ans
L'Afssaps recommande comme période minimale de traitement de l'ostéoporose un premier cycle thérapeutique de 5 ans. « Ce qui ne signifie pas qu'il faut arrêter le traitement après 5 ans, mais le réévaluer, insiste Bernard Cortet. En cas d'ostéoporose modérée, non fracturaire, avec des facteurs de risques faibles et une bonne compliance, on peut suspendre le traitement, suivre la patiente une fois par an, refaire une DMO après 3 ans, et reprendre le traitement seulement en cas de perte osseuse ou de fracture. En cas d'ostéoporose sévère, il n'y a pas encore de consensus, mais on se dirige en général vers un nouveau cycle thérapeutique de 5 ans. »
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