Le choix du médicament anti-ostéoporotique dépendra du cas de figure dans lequel se trouve le patient. Il sera différent en cas de fracture sévère, non sévère ou en l’absence de fracture.
Avant d’envisager un traitement antiostéoporotique, un apport vitamino-calcique optimal est pré-requis. Les apports en calcium doivent être de 1200 mg/jour chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans, préférentiellement par voie alimentaire. Il est donc essentiel d’évaluer ces apports à l’aide d’un questionnaire fréquentiel (disponible sur www.grio.fr). Une supplémentation en vitamine D peut associer si besoin, mais des posologies fortes (500 000 ou 600 000 UI deux fois par an) sont déconseillées du fait de résultats négatifs utilisant ces schémas thérapeutiques.
Mais la correction de carences vitamino calciques n’est pas considérée à elle seule comme un traitement de l’ostéoporose. Les traitements médicamenteux s’envisagent selon trois cas de figure.
En cas de fracture sévère :
-Un bisphosphonate (alendronate 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/jour ; risédronate 35 mg hebdomadaire, 75 mg x2 mensuel ou 5mg/j ; zolédronate 5 mg en perfusion annuelle )
-le ranélate de strontium (2g/j)
-le tériparatide (20 microg/j sous-cutané)
-dénosumab (60 mg SC 1 fois par semestre, non commercialisé à ce jour)
Le seul traitement étudié chez les patients ayant souffert d’une fracture de l’extrémité supérieur du fémur est le zolédronate, il est donc à considérer en 1ère intention dans ce cas.
En cas de fracture vertébrale (fracture sévère) :
Les mêmes qu’en cas de fracture sévère mais avec en plus le raloxifène (60 mg/j) et l’ibandronate (150mg mensuel)( ??? PAS MARQUE DANS LE COMMUNIQUE GRIO, et comme déremboursé est ce pr ca ?), lesquels sont à privilégier en cas de risque de fracture périphérique faible (Tscore ›-3, pas de facteurs de risque de chute, âge <70ans). Le tériparatide est à discuter en 1ère intention lorsque la patiente souffre de 2 fractures vertébrales ou plus.
En cas de fracture non sévère (poignet, autres sites) et en l’absence de fracture :
Comme précédemment les bisphosphonates, raloxifène, ranélate de strontium, (TERIPARATIDE??) en ajoutant les traitements hormonaux de la ménopause (entre 50-60 ans et si troubles du climatère). Le raloxifène et l’ibandronate ( ?) sont à privilégier en cas de risque de fracture périphérique faible.
La réévaluation du traitement n’est pas synonyme d’arrêt
L’efficacité antifracturaire a été démontrée sur 3 à 5 ans selon les molécules. Tout traitement doit être réévalué après ces durées de prescription. La poursuite de celui-ci (ou sa substitution par un autre) dépend du risque initial de fracture et des résultats de la réévaluation fondée tout d’abord sur des arguments cliniques (observance, tolérance, perte de taille, apparition de nouveaux facteurs de risque fracturaire ou de chute etc.),mais aussi au moyen d’une mesure de la DMO en fin de séquence thérapeutique doublée, si besoin, d’une évaluation morphologique du rachis (VFA??) en cas de perte de taille, de douleurs rachidiennes, d’antécédents de fractures vertébrales etc. L’arrêt du traitement se justifie si la patiente remplit l’ensemble des conditions suivantes : aucune fracture sévère avant traitement ni sous traitement, pas de nouveaux facteurs de risque ni de diminution significative de la DMO, avec un T Score au site fémoral en fin de séquence supérieur ou égal à -2,5. Une réévaluation est recommandée un an, voire deux ans après l’arrêt.