Quelles sont les situations cliniques qui imposent un traitement ?
Encore aujourd’hui 80% des femmes avec fracture par fragilité osseuse ne sont pas traitées et beaucoup de confrères trouvaient les précédentes recommandations compliquées. Le but de notre travail était de simplifier la stratégie de prise en charge, sous forme d’un arbre décisionnel unique (au lieu de trois) divisé en deux cas de figure (Voir le schéma). En cas de fractures sévères par fragilité osseuse, un traitement est recommandé quel que soit le T score. Il reste possible de réaliser une DMO, mais la décision de traiter n’est pas fondée sur celui-ci. S’il existe un doute sur les conditions de la fracture (traumatique ou non) il est nécessaire de vérifier que le T score est bien inférieur à -1. En cas de fracture non sévère mais aussi en l’absence de fracture (facteurs de risque d’ostéoporose ou chute datant de moins de un an), la décision de traiter dépendra en premier lieu du T score puis du seuil de FRAX ®. Si la DMO est inférieure ou égale à -3, le traitement s’impose. Si le T score est supérieur à -3, le FRAX doit être employé.
Comment choisir entre les traitements ?
Faute d’études comparatives portant sur l’efficacité antifracturaire, nous avons étudié les effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, les contre-indications ou contraintes des traitements. L’usage étant aussi lié aux conditions de remboursement : l’ibandronate désormais déremboursé devrait voir son utilisation limitée et dans quelques semaines le ranelate de strontium sera remboursé en seconde intention, en l’absence de contre-indication liée au risque thromboembolique veineux (notamment un âge de 80 ans ou plus), et en cas d’intolérance aux bisphophonates. Depuis son lancement, le tériparatide est remboursé pour 18 mois s’il existe au moins deux fractures vertébrales et le désosumab vient d’obtenir un avis favorable de la commission de transparence chez les patientes à risque élevé de fractures en relais des bisphophonates, la notion de relais restant à définir. Pour ne pas privilégier l’une ou l’autre des molécules, nous les avons répertorié dans l’ordre alphabétique.
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