La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Gepa) est une maladie très rare, dont la prévalence est estimée entre 7,3 et 17,8 par million et l’incidence entre 0,9 et 2,4 par million, plus élevée chez les asthmatiques (34,6/million). Il existe une prédisposition génétique (HLA DRB4, avec un OR de 2,49), le sex-ratio est de 1 et l’âge moyen au diagnostic de 45-50 ans (ce qui diffère donc de l’asthme allergique). Elle évolue classiquement en trois phases, pas toujours successives, avec asthme/rhinite allergique/sinusite chronique, éosinophilie sanguine et tissulaire, et vascularite systémique.
Plusieurs classifications ont été proposées, mais aucune n’est bien adaptée à la pratique. La plus récente, celle du Collège américain de rhumatologie, qui date de 1990, n’est utile que si l’on a déjà prouvé une vascularite systémique ; elle expose donc au risque de diagnostic par excès (lire encadré).
Globalement, deux présentations radiologiques peuvent se rencontrer : alvéolaire ou bronchiolaire.
Une vaste série publiée en 2016 par le GERM"O"P, qui avait inclus 154 patients, avait souligné la grande fréquence d’une forte éosinophilie. « En pratique, son absence témoigne soit d’un mauvais diagnostic, soit d’un prélèvement fait sous corticothérapie générale », précise le Pr Vincent Cottin.
L’atteinte ORL est elle aussi très fréquente, avec une rhinosinusite chronique retrouvée chez les deux-tiers des patients, associée à une polypose nasosinusienne dans la moitié des cas, ce qui la distingue de la granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de Wegener), où il n’y a pas de polypose mais une sinusite chronique avec risque de sténose trachéale. « La polypose est plus éosinophilique qu’allergique, avec seulement 25 % d’antécédents d’asthme allergique certain et une allergie alors plutôt perannuelle que saisonnière », souligne le Pr Cottin.
Les atteintes systémiques les plus fréquentes sont d’ordre cutané (purpura vasculaire) et neurologique, avec notamment une multinévrite touchant le sciatique polité externe se traduisant par un déficit des releveurs du pied. L’atteinte cardiaque, qui constitue la première cause de mortalité, est souvent silencieuse et doit être recherchée systématiquement par ECG/échographie/dosages de la troponine et du BNP. Sa présence est un critère de gravité et impose un traitement par corticoïdes et immunosuppresseur.
Corticothérapie et/ou immunosuppression
Selon le score de gravité FFS (five factor score), le traitement fait appel à une corticothérapie orale seule ou associée à un immunosuppresseur, en induction comme en maintenance. Il permet d’améliorer l’asthme et de contrôler les manifestations systémiques, mais le patient reste exposé à un grand nombre de complications (infectieuses, cardiaques, digestives) et au risque de rechutes, de l’asthme ou de la vascularite. « Une proportion non négligeable de patients, de l’ordre 30 %, garde un trouble ventilatoire obstructif », indique le Pr Cottin.
De nouvelles approches thérapeutiques, fondées sur des thérapies ciblées, sont en cours d’évaluation dans les formes en rechutes ou récidivantes. Le mépolizumab, à une dose triple de celle utilisée dans l’asthme éosinophilique, s’est montré supérieur au placebo sur les taux de rémission et de rechutes dans une étude ayant inclus 138 patients suivis pendant un an.
« Sur la base de premières données encourageantes, le Groupe français d’étude des vascularites (GFEV) mène des essais prospectifs randomisés en double aveugle comparant le rituximab à l’azathioprine, en induction et en maintenance. À terme, le recours aux anti-éosinophiliques comme le mépolizumab ou le benralizumab pourrait offrir une autre perspective thérapeutique », espère le Pr Cottin.
Entretien avec le Pr Vincent Cottin, Centre national de référence des maladies pulmonaires rares (CHU Lyon).
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