Covid-19 : réanimation ou soins critiques, comment trier les patients ? L'ARS Île-de-France propose un soutien éthique

Par
Dr Irène Drogou -
Publié le 24/03/2020

Crédit photo : S. Toubon

L'ARS Île-de-France a demandé à un groupe d'experts d'établir un document visant à apporter un « soutien conceptuel » à la décision d'admission des patients en unités de réanimation ou de soins critiques dans un contexte d'épidémie de Covid-19.

La pandémie mondiale de Covid-19 est susceptible d'entraîner des situations « où l'équilibre entre les besoins médicaux et les ressources disponibles est rompu », est-il expliqué. Il est possible que « les praticiens sursollicités soient amenés à faire des choix difficiles et des priorisations dans l'urgence ».

L'objectif est double : à la fois assister les médecins « dans l'enjeu décisionnel de l'admission en unités de soins critiques » et les aider à « continuer à assurer des soins continus et de qualité », est-il indiqué.

Dans les principes de la décision d'admission, la procédure collégiale vient en première position. « Si la décision reste de la responsabilité d'un seul médecin, elle est prise après concertation avec l'équipe soignante », est-il précisé.

Vient ensuite « le respect des volontés et des valeurs du patient », exprimées directement ou indirectement par les directives anticipées, ou rapportées par la personne de confiance ou les proches.

État antérieur et défaillances d'organes

La prise en compte de l'état antérieur du patient doit comporter au minimum : sa fragilité évaluée par l'échelle CFS ; son âge ; ses comorbidités (lourdes versus stabilisées, unique versus multiples) ; son état neurocognitif (fonctions cognitives normales, peu ou très altérées) ; la cinétique de dégradation de son état général lors des derniers mois.

La prise en compte de sa gravité clinique actuelle vise à évaluer le nombre de défaillances d'organes au moment de la prise de décision : - respiratoire (hypoxémie avec des besoins > 6 l/min O2 ou détresse respiratoire) ; - hémodynamique (PAS < 90 mmHg) ; - neurologique (score de Glasgow < 12) ; - cinétique de dégradation des défaillances organiques ; - utilisation éventuelle du score SOFA.

Sans oublier « l'évaluation de son confort (douleur, anxiété, agitation, dyspnée, encombrement, asphyxie, isolement) » ainsi que « la garantie d'un accompagnement et de soins pour tous ».

Anticiper et réévaluer régulièrement

En pratique, l'accent est mis sur « l'anticipation d'un éventuel recours aux soins critiques dès l'évaluation clinique initiale ». Dans tous les cas, toute décision, quelle qu'elle soit, d'admission ou de non-admission, ainsi que son suivi, « doivent être tracés et justifiés », « réévalués régulièrement », « faire l'objet d'une communication claire, loyale et sincère avec l'entourage », et « intégrer l'exigence permanente de limiter les tensions, en amont et en aval ».

Si la décision est de limiter ou d'arrêter les thérapeutiques, il est souligné que « les soins, eux, sont toujours poursuivis ». L'accompagnement des patients en situation de fin de vie et de leurs proches doit rester une « priorité des équipes soignantes », au mieux avec le soutien d'une équipe de soins palliatifs. Le droit à une analgésie proportionnée, à une sédation proportionnée ou profonde et continue maintenue jusqu'au décès doit être garanti, est-il souligné. À cette fin, « l'anticipation d'ouverture d'unités de soins palliatifs devant assurer cette mission doit être encouragée, dans le même temps que l'ouverture des capacitaires de soins critiques ».


Source : lequotidiendumedecin.fr