Diabète de type 2 : après les recos de la HAS, généralistes et spécialistes se positionnent

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Publié le 19/06/2024
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Très attendues, les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 sont saluées par les diabétologues, mais en partie contestées par le Collège national des généralistes enseignants (CNGE). Spécialistes et généralistes se rejoignent néanmoins sur l’importance d’élargir le remboursement des inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) et des agonistes des récepteurs du GLP-1 (aGLP-1) aux monothérapies.

Crédit photo : BURGER / PHANIE

Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) pour la prise en charge des patients vivant avec un diabète de type 2 (DT2), étaient très attendues, les précédentes remontant à 2013. « La Société francophone du diabète (SFD) émet depuis 2017 une prise de position tous les deux ans. Mais des recommandations institutionnelles actualisées manquaient pour les cliniciens, d’autant que de nouveaux médicaments sont arrivés depuis sur le marché », commente le Pr Patrice Darmon, chef du service d’endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition, à l’hôpital de la Conception et l’hôpital Nord, Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille.

La SFD salue le travail de la HAS : « À 90 %, ses préconisations rejoignent notre prise de position de décembre 2023, en plaidant pour une prise en charge individualisée, centrée sur le patient, en faisant la part belle à la décision médicale partagée, à l’éducation thérapeutique, à l’accompagnement du patient et aux nouveaux traitements qui ont démontré des effets cardio et néphroprotecteurs indépendamment de la baisse de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) : les agonistes des récepteurs du GLP-1 (ou analogues du GLP-1, dits aGLP-1) et les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2)  », observe le Pr Darmon, coordonnateur de la rédaction de la position de la SFD sur les stratégies d’utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2.

Concernant les modifications du mode de vie qui tiennent une large place dans ces recommandations 2024, le spécialiste relativise toutefois le caractère « disruptif », mis en avant par la HAS elle-même : « Jamais la prise en charge médicamenteuse n’a été promue en première ligne, sauf cas particuliers : les modifications du mode de vie (lutte contre la sédentarité, activité physique, perte de poids, arrêt du tabac…) ont toujours été un préalable dans la prise en charge du diabète de type 2 et le socle de celle-ci, dès les recommandations HAS de 2013, et même avant, dans celles des sociétés de diabétologie ».

Quelle place pour la metformine ?

Moins enthousiaste, le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) s’interroge sur le maintien de la metformine en première intention chez tous les patients (sauf contre-indication).

Pour rappel, selon les nouvelles recommandations, la metformine occupe toujours une place de choix (à dose maximale tolérée et indépendamment de la valeur de l’HbA1c) avec +/- un iSGLT2 ou un aGLP-1 selon le statut cardiovasculaire et rénal. Ainsi en présence d’une maladie cardiovasculaire clinique avérée, les « iSGLT2 et aGLP-1 sont recommandés dans la prise en charge des DT2 pour leurs effets protecteurs cardiovasculaires et rénaux et/ou impacts sur le poids, au-delà et indépendamment de la recherche de l’équilibre glycémique ». En cas d’insuffisance cardiaque avérée ou de maladie rénale chronique, il est préconisé de prescrire un iSGLT2 (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine) ; en cas d’obésité ou de surpoids (indice de masse corporelle [IMC] > 30 kg/m2) et de haut risque cardiovasculaire, le choix se portera sur un aGLP-1 (dulaglutide, exénatide, liraglutide, sémaglutide).

Le CNGE considère qu’il n’y a pas de bénéfice clinique formellement démontré à la metformine en première ligne sur les complications micro- et macro-vasculaires dans des revues systématiques avec méta-analyses. « Par ailleurs, chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire, une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique, la metformine n’est pas recommandée en première intention par d’autres sociétés savantes (Association américaine du diabète, Association européenne pour l'étude du diabète et Société européenne de cardiologie)  », lit-on dans un communiqué.

« C’est un débat qu’on peut avoir », estime le Pr Darmon. La SFD préfère, elle, garder la metformine comme traitement de première ligne. « Il n’y a pas de preuves claires d’un bénéfice propre sur les complications cardiovasculaires, mais des arguments le suggèrent (même si ce ne sont que des données observationnelles). La metformine est par ailleurs un traitement peu coûteux, sûr et très efficace sur le plan glycémique (baisse de l’hémoglobine glyquée sans hypoglycémie, ni prise de poids, action sur l’insulinorésistance). Elle aurait de possibles effets favorables sur la prévention du cancer », avance-t-il. Le spécialiste fait aussi remarquer que dans les études de sécurité cardiovasculaire des nouveaux antidiabétiques, 70 à 80 % des patients étaient déjà sous metformine.

« Attention à ne pas réduire la prise en charge du DT2 à la prévention cardiovasculaire : c’est évidemment très important, mais il faut continuer à se soucier aussi des complications microvasculaires - rétiniennes, rénales, neurologiques - qui affectent la qualité de vie des patients », met en garde le Pr Darmon.

En revanche, le clinicien rejoint le CNGE sur la pertinence de rembourser les aGLP-1 et iSGLT2 en monothérapie (pour lesquelles ils ont bien une autorisation de mise sur le marché), et non seulement en bi- ou trithérapie, notamment en cas de maladie cardiovasculaire établie, précise le Collège. « Entre 15 à 20 % des patients ne tolèrent pas la metformine ou ne peuvent pas en recevoir en raison d’une contre-indication. Ces nouvelles molécules sont importantes : il faut réajuster le périmètre de remboursement pour éviter les pertes de chance », abonde le Pr Darmon.

Dissensus sur le contrôle de l’équilibre glycémique

Le désaccord est plus prononcé entre généralistes et spécialistes au sujet du contrôle de l’équilibre glycémique. Le conseil scientifique du CNGE conteste le maintien, par la HAS, d’une cible d’HbA1c à 7 % pour la majorité des patients et plaide pour des cibles moins strictes. Selon lui, « proposer des cibles d’HbA1c ne repose pas sur des données scientifiques bien établies ». Et de citer une revue systématique récemment publiée dans le Jama, portant sur 12 méta-analyses : trois montrent que la diminution d’HbA1c est associée à une réduction du risque d’événements cardiovasculaires mais neuf fournissent des preuves contradictoires sur la corrélation entre les variations d’HbA1c et la mortalité toutes causes, la mortalité cardiovasculaire, la survenue d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque, de maladie rénale, de neuropathie et d’événements vasculaires périphériques.

« La SFD reste attachée à l’équilibre glycémique et en l’absence de comorbidité ou de fragilité, nous prônons des cibles de 7 % voire 6,5 %. Proposer des valeurs cibles entre 7 et 8 % pour tous les patients, c’est avoir une lecture orientée de la littérature. Il est démontré qu’améliorer l’HbA1c a un effet favorable au moins sur la rétinopathie et la néphropathie. On sait aussi que le déséquilibre glycémique majore le risque infectieux », explique le Pr Darmon. Il regrette d’ailleurs que les recommandations de la HAS reprennent, en annexe, le tableau de 2013 des seuils d’HbA1c sans refonte, alors que les nouveaux antidiabétiques permettraient de rester bien en deçà des 8 % même en cas de maladie cardiovasculaire.

Dans cette différence autour des cibles d’HbA1c, le Pr Darmon lit surtout deux manières d’interpréter la littérature : « Nous ne souhaitons pas passer du glucocentrisme – comme l’étaient les recommandations de 2013 – au cardiocentrisme radical. Nous voulons la protection d’organe grâce aux nouvelles molécules sans lâcher l’équilibre glycémique si important pour nos patients ».


Source : lequotidiendumedecin.fr