La metformine chez l’insuffisant rénal diabétique

Des contre-indications qui pourraient être remises en cause

Par
Pr Serge Halimi -
Publié le 10/06/2020

La metformine demeure le traitement de première ligne des sujets ayant un diabète de type 2 (DT2). Les contre-indications en cas d’insuffisance rénale sont connues et doivent être respectées. Mais une étude suggère qu’elle pourrait se révéler néphroprotectrice, et non pas dangereuse, dans cette situation (1).

Crédit photo : Phanie

Cette étude rétrospective observationnelle portant sur une cohorte de 10 426 patients avec insuffisance rénale chronique (IRC) connue, considérée comme liée à la néphropathie diabétique (ND), et suivis dans deux hôpitaux coréens de façon systématique, a suivi la prescription de metformine dans cette situation (1).

Ses critères primaires étaient la mortalité toute cause et la progression de l’IRC, et avec comme critère secondaire l’incidence de l’acidose lactique (concentration du lactate > 5,0 mmol/L et pH sanguin < 7,35). Le traitement par metformine était défini par l’emploi de metformine depuis au moins 90 jours. Le débit de filtration glomérulaire (DFG) a été estimé avec l’équation CKD-EPI. L’insuffisance rénale terminale (IRT) a été caractérisée par la présence d’une dialyse depuis plus de trois mois.

Ainsi, 4 597 DT2 traités par metformine et 6 265 patients qui n’en recevaient pas ont été inclus dans l’analyse. La médiane de suivi était de 7,3 ± 4,8 années pour l’ensemble de la cohorte, de 8,7 ± 4,5 années pour les patients traités par metformine et 6,3 ± 4,7 années pour les patients non traités par metformine.

Une mortalité toutes causes réduite de moitié, un seul cas d’acidose !

Résultats, la mortalité toute cause était plus faible dans le groupe traité par metformine (26,8 % dans le groupe non traité versus 13,8 % dans le groupe traité ; < 0,001). De même, la progression vers l’IRT était plus faible chez les patients traités par metformine, de façon hautement significative chez au stade 3B de l’IRC (24,5 % dans le groupe non traité versus 11,4 % dans le groupe traité ; < 0,001). Ces bénéfices se maintiennent après ajustement pour IMC, le traitement antihypertenseur et la pression artérielle. Un seul cas d’acidose lactique a été rapporté.

Au total, cette étude plaide pour un effet néphroprotecteur de la metformine pour ce qui concerne l’évolution de la néphropathie diabétique avec IRC vers l’IRT (la dialyse). Cette étude de cohorte rétrospective très encourageante mérite d’être confirmée par des études prospectives et randomisées.

Un renversement du dogme

Cette étude renverse bien des dogmes quant aux relations entre metformine et insuffisance rénale. C’est même un constat totalement aux antipodes des idées que l’on se fait de cette situation.

La metformine revient en force dans les algorithmes des sociétés savantes, où on avait tendance à la voir de plus en plus supplantée par les nouveaux antidiabétiques. La réduction de la mortalité globale et du passage en dialyse presque, sans aucune acidose lactique, est une nouvelle marquante. Mais à médiatiser avec prudence auprès des médecins généralistes qui suivent, seuls, 95 % des DT2.

Professeur Émérite, Université Grenoble-Alpes 
(1) Kwon S, Kim YC, Park JY, et al. The long-term effects of metformin on patients with type 2 diabetic kidney disease. Diabetes Care 2020; 43:948-55. DOI: 10.2337/dc19-0936

Pr Serge Halimi

Source : lequotidiendumedecin.fr