Le drame survenu à Crans-Montana, avec ses 40 morts et ses 116 blessés, a jeté une lumière sur la prise en charge des grands brûlés (défini par la présence de brûlures au 2e ou 3e degré sur au moins 20 % de sa surface corporelle, associées ou non à des inhalations de fumées). Une cinquantaine de victimes a dû être transférée dans des services spécialisés pour les grands brûlés, des suites de cet incendie survenu pendant le réveillon, dans un bar bondé.
Les brûlures très profondes par flamme dans un espace confiné « sont la forme de brûlure la plus grave, explique au Quotidien la Pr Marie-Reine Losser, présidente de la Société francophone de brûlologie et médecin réanimateur au CHRU de Nancy. L’inhalation de fumées, de suies et de cyanures provoque des lésions pulmonaires, associées à un syndrome inflammatoire gigantesque car la surface de l’épithélium est très grande. On peut mourir par hypoxémie, ou à cause du risque d’infection très précoce du poumon dans les 24 à 48 heures. » Quant aux effets cardiotoxiques du cyanure, l’antidote (Cyanokit) permet de les contrer et de sauver la vie d’un grand nombre de victimes.
Un équilibre entre antalgie et respiration fonctionnelle
Lors de son admission, si cela n’a pas été fait avant, le patient est sédaté pour que les médecins réanimateurs puissent mettre en place les cathéters, nettoyer la peau brûlée et poser les premiers pansements. Cette première opération « peut prendre de 3 à 6 heures voire plus, selon la gravité, et se fait dans le lieu de déchocage de la réanimation », explique à l’AFP le Pr Nicolas Bruder, responsable du centre des brûlés interrégional Méditerranée, à Marseille. Les médecins doivent en permanence trouver un équilibre entre la sédation pour douleurs et agitation et l’éveil bénéfique sur la fonction respiratoire.
La principale crainte des spécialistes est, dans un premier temps, l'hypothermie. Cette dernière est associée à une chute de la pression artérielle et à des troubles cardiaques et vasculaires. Les chambres sont ainsi surchauffées, et des couvertures chauffantes mises à contribution. L’autre risque, c’est l’infection, en cause dans 80 % des décès survenus en unité pour grands brûlés, selon la Pr Losser. Dans les services les plus modernes, les chambres sont isolées et en surpression pour s'assurer que l'air sorte mais ne rentre pas lors de l’ouverture de la porte. Ce dispositif doit prémunir du risque infectieux des grands brûlés privés d'une part importante de leur barrière cutanée. Pas d’antibioprophylaxie systématique, mais des traitements locorégionaux avec des produits tel que la Flammazine, cette crème antibiotique de la famille des sulfamides avec un sel d'argent antiseptique.
Les consignes de sécurité concernant le risque infectieux sont draconiennes : lavage hydroalcoolique, portes automatiques… L'omniprésence des alertes sonores peut étonner le néophyte. « On porte beaucoup de capteurs, déclenchant beaucoup d'alarmes. Il faut faire le tri entre ce qui est significatif et les fausses alertes », avait expliqué au Quotidien lors d’un reportage le médecin chef des services Thomas du centre de traitement des brûlés de l’hôpital d’instruction des armées Percy.
Soigner à 30 °C
Les changements de pansements, quotidiens puis plus espacés, sont une expérience douloureuse et doivent être effectués sous anesthésie, en chambre ou au bloc opératoire. « Les infirmières sont extrêmement importantes », pour cette étape, souligne le Pr Bruder. « Les pansements à réaliser peuvent être extrêmement complexes et prendre facilement deux heures », ajoute-t-il. Délicatement, les croûtes et les résidus de tissus sont retirés à la pince, avant l'application d'un antiseptique topique et d'un pansement gras. L'opération, répétée toutes les 48 à 72 heures, est longue et délicate, dans une atmosphère à plus de 30 °C.
Le traitement ultime des brûlures graves reste la greffe de peau. Il faudra plus de 2 heures pour greffer un peu moins de 20 % de sa surface corporelle. Le chirurgien procède à une excision des peaux brûlées au 2e degré et une avulsion des régions brûlées au 3e degré. Dans le cas de brûlures au 3e degré, les tissus sous jacents sont trop endommagés pour servir de support à la greffe d'épiderme, si bien que le chirurgien retire aussi le derme, jusqu'au tissu graisseux voire à l'aponévrose musculaire.
Les tissus retirés sont pesés pour « estimer les masses de résection et les pertes sanguines. La greffe doit avoir lieu le plus tôt possible, avant que le patient soit très inflammatoire, ce qui augmente le risque de saignement. Quoi qu'il arrive, la chirurgie de la brûlure reste délabrante et très hémorragique », poursuit le Pr Bruder. La greffe en filet n'est pas la seule procédure possible. Selon les indications, les greffes peuvent également être faites en « pastilles » ou en « sandwich ». Cette dernière technique consiste à intercaler de l'autogreffe, de l'allogreffe (peau de cadavre) ou de la xénogreffe (peau de cochon). « L'allogreffe et la xénogreffe ne sont jamais utilisées seules, mais dans l'attente d'une autogreffe », précise Anne Renée, infirmière de bloc opératoire au centre de traitement des brûlés (CTB) de Percy. « Depuis 20 ans, on a fait des gros progrès avec la peau artificielle qui fait la jonction entre les parties saines et les patchs de peau greffées, ajoute la Pr Losser. Utilisés sur des zones particulières comme le cou ou les articulations, cela donne des cicatrisations très intéressantes. »
Un remplissage massif les premières heures
Les comorbidités sont nombreuses, surtout quand la sédation se prolonge avec des risques de défaillances d’organe en cascade. Il faut aussi compter sur les comorbidités pulmonaires, parfois graves, causées par les inhalations de fumée et de suies. L’important apport d’eau nécessaire à la prise en charge, 10 litres dans les 24 premières heures, peut lui-même entraîner un œdème pulmonaire. « On n’a pas le choix, il faut remplir les patients car il y a une extravasation très importante dans les tissus, explique la Pr Losser. Il faut des colloïdes et de l’albumine. Quand l’état inflammatoire se stabilise, au bout de 48 heures, on peut faire de l’hémodialyse ou des diurétiques pour réduire l’eau en excès. »
En 2019, une conférence de consensus menée avec la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) a permis d’établir de meilleures procédures de prise en charge lors des premières heures des brûlés graves, et en particulier des procédures de remplissage. « On sait quand commencer, quand et comment s’arrêter, on a moins d’œdèmes ces dernières années », se félicite la Pr Losser. Pour favoriser la cicatrisation, les grands brûlés ont besoin d'une nutrition adéquate, ce qui est un challenge pour les patients âgés, les fumeurs, les diabétiques et les personnes immunodéprimées. « On a beau les alimenter par voie entérale, les grands brûlés sont en état d'hypercatabolisme et continuent de perdre du poids, surtout à la phase initiale », précise le médecin en chef Julie du CTB de Percy. Les grands brûlés sont sous thromboprophylaxie, l'état inflammatoire systémique, propre à la brûlure, étant un facteur de risque majeur de thrombose, voire de nécrose des extrémités.
Conséquences psychologiques
Sur le plus long terme, un soutien psychologique est à mettre en place. Les grands brûlés « ont tous une atteinte psychologique sérieuse, du stress post-traumatique, font des cauchemars. Certains deviennent dépressifs, d'autres au contraire, vont lutter et très bien récupérer à long terme », insiste le Pr Bruder. Après plusieurs mois en réanimation, un grand brûlé devra encore passer plusieurs mois dans un centre de rééducation spécialisé. « Il faut compter au moins six mois jusqu'à ce qu'ils puissent revenir à la maison », constate-t-il. Certains verront leurs capacités physiques limitées et devront adapter leur travail à leurs séquelles. « Tout dépend de l'endroit où se situe la brûlure : sur le thorax et l'abdomen, cela peut faire des cicatrices pas très jolies, mais généralement, cela ne posera pas de problèmes fonctionnels, complète le Pr Bruder. Mais si c’est dans le pli axillaire, le genou ou les mains, il peut y avoir des rétractions et des séquelles fonctionnelles ».
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