Valvulopathies : toujours plus d’interventions percutanées

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Publié le 05/05/2023

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L’implantation de valve aortique par voie percutanée (TAVI) renforce ses positions, avec un avantage qui se maintient à trois ans chez les patients à faible risque chirurgical. Quant à la réparation valvulaire transcathéter, elle devrait bientôt s’imposer dans les fuites mitrales avec insuffisance cardiaque (IC). Elle améliore la qualité de vie dans l’insuffisance tricuspide.

Aux États-Unis, le TAVI supplante désormais la chirurgie conventionnelle dans le rétrécissement aortique
Crédit photo : BURGER / PHANIE

Aux États-Unis, le TAVI supplante désormais la chirurgie conventionnelle dans le rétrécissement aortique (RA). Selon les recommandations 2020 des Sociétés savantes américaines (ACC/AHA), il doit être proposé par la « heart team » chez tous les patients entre 65 et 80 ans, quel que soit leur risque chirurgical (la Société européenne de cardiologie préconisant plutôt la chirurgie avant 75 ans). Cependant, l’incertitude demeure sur le rapport bénéfice/risque au long cours chez les patients à faible risque chirurgical. L’objectif de l’étude EVOLUT Low Risk était donc de vérifier les résultats du TAVI à plus long terme sur ce terrain (1).

TAVI : un bénéfice à trois ans

Cet essai a recruté 1 468 patients (âge moyen 74 ans) dans sept pays (Australie, Canada, France, Japon, Pays Bas, Nouvelle-Zélande et États-Unis), atteints d’un RA symptomatique sévère, et considérés comme à faible risque chirurgical (moins de 3 % de risque de décès dans les 30 jours suivant l’intervention). Ils ont été randomisés entre deux bras : TAVI (N = 730) ou chirurgie (N = 684). Après trois ans de suivi, le critère d'évaluation principal, associant les décès de toutes causes et les AVC invalidants, reste en faveur du TAVI avec 7,4 % d’évènements (versus 10,4 % après chirurgie), soit une diminution de 30 % (p = 0,051). Le bénéfice se retrouve aussi bien sur la mortalité que sur les AVC. Concernant les performances de la valve, il a été constaté plus de fuites paravalvulaires dans le groupe TAVI (20,3 % versus 2,5 %), essentiellement légères et sans incidence sur le risque de décès ou d’AVC invalidants. Depuis la fin de cette étude, les valves utilisées ont été remplacées par une nouvelle génération réduisant le risque de fuites paravalvulaires.

Les résultats hémodynamiques restent significativement supérieurs après TAVI. Dans les deux groupes, un remplacement de la valve aortique a été nécessaire dans environ 1 % des cas, et une thrombose de la valve est survenue chez moins de 1 % des valves. La qualité de vie, à trois ans, est identique dans les deux groupes. Par rapport à la chirurgie, on observe plus de recours aux pacemakers après TAVI (23,2 % versus 9,1 %), mais moins d’apparitions de fibrillation atriale (FA) de novo (13 vs 40 %). « Les résultats de l'étude EVOLUT Low Risk sont largement rassurants, mais des données à plus long terme pour les patients à faible risque sont toujours nécessaires, tempère le Dr John K. Forrest (New Haven). Les patients de l'étude continueront à être suivis pendant dix ans ».

Mitraclip : moins 30 % de mortalité à cinq ans

L’essai COAPT confirme à cinq ans l’intérêt de la réparation transcathéter bord à bord (TEER) chez les insuffisants cardiaques avec fuite mitrale (2). Les données à deux ans avaient déjà montré une réduction significative du risque d'hospitalisation pour IC et de décès. Les 614 patients, atteints d’insuffisance mitrale (IM) sévère avec insuffisance ventriculaire gauche et IC symptomatique, ont été randomisés pour recevoir le traitement médical optimal seul ou associé à la TEER.

À cinq ans, le taux d’hospitalisations pour IC est réduit de 47 % et la mortalité globale de 28 %. Mais le nombre de décès ou d’hospitalisations pour IC reste élevé : 73,6 % des patients après une TEER versus 91,5% dans le groupe contrôle. La supériorité relative de la TEER se réduit après trois ans, en raison de la possibilité donnée aux personnes sous traitement médical seul d’en bénéficier. « Vu les résultats incontestables de la TEER, nous devons proposer le Mitraclip le plus tôt possible en cas d'IM avec IC », insiste le Dr Gregg W. Stone (New York).

Meilleure qualité de vie dans l’insuffisance tricuspidienne

L’étude pivot TRILUMINATE a évalué la TEER avec le dispositif TriClip, chez 350 patients atteints d’insuffisance tricuspidienne (IT) sévère avec une IC symptomatique, et un risque chirurgical intermédiaire ou élevé (3). La plupart présentaient aussi une FA et/ou une hypertension artérielle. Bien que la fuite valvulaire soit bien contrôlée à 30 jours par le TriClip (87 % de fuites modérées, faibles ou nulles versus 4,8 % sous traitement médical seul), aucune différence n’était observée à un an sur le critère primaire, survie et hospitalisations. « Par contre, la qualité de vie est significativement améliorée, un aspect essentiel chez ces patients très symptomatiques », conclut le Dr Paul Sorajja (Minneapolis).

(1) Forrest JK et al. J Am Coll Cardiol 2023. March 5
(2) Gregg W. Stone et al. NEJM 2023. March 5
(3) Sorajja P et al. NEJM 2023. March 4

Dr Maia Bovard Gouffrant