Le tabagisme est l’un des premiers facteurs de risque évitables, pourtant quelque 1,3 milliard de personnes dans le monde fument. En France, il est à l’origine de 80 000 décès chaque année et d’un coût de santé estimé à plus de 100 milliards d’euros.
Actuellement, le mètre étalon du sevrage tabagique se fonde sur le recours aux substituts nicotiniques ; ils sont associés à un taux de rechute de 70 % à un an et de 90 % à trois ans. Car la substitution nicotinique ne s’intéresse qu’à un versant restreint du sevrage : le manque de nicotine.
Au-delà du manque de nicotine
Mais le « craving », ce besoin impérieux de fumer, ne découle pas que du seul manque de nicotine. Il s’agit d’un désir complexe, multidimensionnel et multifactoriel, en lien avec quatre grands facteurs : le stress, les représentations autour de l’addiction, le conditionnement et les circuits de la récompense. « Pourquoi les personnes fument ? interroge le Dr Marc Besnier (généraliste, Iteuil). Parce qu’elles ressentent du stress, qu’elles s’auto-identifient en fumeurs, qu’elles réagissent à des stimuli ou encore parce qu’elles s’ennuient ».
De nouvelles stratégies sont développées pour prendre en charge ces différents facteurs. C’est par exemple le cas de la thérapie EMDR, méthode de désensibilisation et de retraitement par le mouvement des yeux, initialement utilisée pour traiter le stress post-traumatique. En faisant revivre les souvenirs et les expériences antérieures se rapportant à la cigarette, elle permet de modifier son rapport au tabagisme.
D’autres techniques, réalité virtuelle ou mindfulness (pleine conscience) sont utilisées pour apprendre le laisser-aller (le « let it go » des Anglo-Saxons) et agir sur les stimuli, qu’il s’agisse d’une relation amicale, d’une ambiance de travail, d’un rendez-vous, d’une odeur.
Ces nouvelles approches, qui se focalisent sur le versant non nicotinique du manque, sont encore en cours d’évaluation, mais apparaissent déjà prometteuses.
L’HTA en quatre étapes
Autre facteur de risque cardiovasculaire bien connu mais très mal pris en charge : l’hypertension artérielle (HTA), bien contrôlée chez à peine un patient sur quatre en France alors que d’autres pays, avec des ressources pourtant moindres, font beaucoup mieux. Pour le Dr Romain Boulestreau (cardiologue, CHU de Bordeaux), une action en quatre étapes permettrait de changer la donne.
La première, c’est d’affirmer rapidement le diagnostic, ce qui ne passe pas par la mesure de la pression artérielle (PA) en consultation (qui ne sert qu’au dépistage), mais par la mesure ambulatoire et l’auto-mesure.
Deuxième étape : éliminer sans attendre une HTA secondaire (prise de toxiques, hyperaldostéronisme primaire, maladie rénale chronique, sténose de l’artère rénale). Beaucoup plus fréquente que classiquement estimée, elle concerne 6 à 10 % des patients.
La troisième est une titration rapide, avec une cible de PAS ≤ 129 mmHg et de PAD ≤ 79 mmHg (idéalement 120/70 mmHg), en débutant dès le diagnostic une bithérapie (IEC ou ARA 2, avec un inhibiteur calcique ou un diurétique) et en passant à une trithérapie en trois mois maximum. En cas de résistance au traitement bien conduit, à trois mois, le patient est référé sans attendre à un spécialiste, en ayant si besoin recours à la télé-expertise.
La quatrième étape est d’accepter que la bonne observance à un traitement ne soit pas quelque chose de naturel et faire du patient un partenaire.
De nombreux pays ayant des taux élevés de contrôle de la PA, supérieurs à 50 %, ont mis en place des protocoles faciles à suivre, avec quelques messages forts : un antihypertenseur à pleine dose fait baisser la PA de 10 mmHg (ce qui permet d’anticiper le traitement que devra recevoir le patient pour être contrôlé) ; il faut bien maîtriser la prescription de quelques molécules ; laisser au patient le choix de l’heure de la prise.
LDL élevé, affiner le risque
« Être simple et efficace est également un des objectifs de la prise en charge des dyslipidémies », a indiqué le Pr François Schiele (CHU Besançon). En cas d’élévation du LDL-cholestérol, il faut identifier les patients nécessitant un traitement. Les scores de risque (Score 2 et Score 2 OP), dont le mode de calcul se fonde sur l’âge, le sexe, le statut tabagique, la PAS et le cholestérol total et HDL, ne sont pas suffisants. Leurs résultats doivent être affinés en tenant également compte des modificateurs du risque clinique (par exemple antécédents familiaux, stress, précarité, prééclampsie) et biologiques (CRP ultrasensible, Lp(a)) et éventuellement des données d’imagerie (score calcique coronaire, doppler carotidien).
Les mesures hygiénodiététiques jouent à la marge, et il ne faut pas attendre plus de 5 % de baisse du LDL-c. Lorsqu’un traitement est indiqué, il s’agit souvent en première intention de statines, dont l’intensité initiale sera choisie en fonction du taux basal et de la cible de LDL-c.
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