La colchicine ne serait pas le seul médicament utilisé en rhumatologie à révéler un bénéfice cardiovasculaire. Une étude britannique publiée dans le Jama Internal Medicine a montré que, parmi d’autres hypouricémiants, l’allopurinol, à une dose bien précise, réduit le risque d’infarctus du myocarde (IDM) et d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez les personnes atteintes de goutte, qui sont plus à risque cardiovasculaire.
« Les personnes souffrant de goutte qui atteignent des taux d'acide urique sérique inférieurs à 360 micromoles/L (6 mg/dL) grâce à des médicaments hypouricémiants tels que l'allopurinol connaissent moins de crises de goutte, mais nous ne savions pas vraiment si cela réduisait également le risque de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral », ont commenté les auteurs, issus de l’Université de Nottingham.
Des études antérieures évaluant l’effet de l’allopurinol sur les événements cardiovasculaires ont déjà livré des résultats mitigés sur la question, certaines montrant une diminution du risque d’événement et d’autres ne retrouvant pas de bénéfice. Et une récente étude prospective publiée dans The Lancet a révélé également l’absence de bénéfice cardiovasculaire avec l’allopurinol. Avec ces nouveaux résultats de l’équipe britannique, « il s'agit de la première étude à démontrer que les médicaments tels que l'allopurinol, utilisés pour traiter la goutte, réduisent le risque de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral s'ils sont pris à la bonne dose », s’est enthousiasmé le Pr Abhishek Abhishek, auteur senior de l’étude dans un communiqué de presse.
« Ces résultats contrastent avec ceux des essais cliniques randomisés et des études de randomisation mendélienne, qui ont systématiquement montré l'absence de lien de causalité entre le taux d’urate sérique et les événements cardiovasculaires, ont écrit les Prs Pascal Richette, Augustin Latourte et Hang-Korng Ea de l’hôpital Lariboisière AP-HP dans un commentaire associé dans le Jama Internal Medicine. Ils suggèrent un double avantage d'un contrôle optimal des taux d’urate sérique : moins de crises de goutte et moins d'événements cardiovasculaires ».
Un bénéfice plus grand en cas de risque cardiovasculaire élevé
L'équipe a réalisé un essai émulé à partir des données de soins primaires reliées aux dossiers hospitaliers et aux registres de mortalité de janvier 2007 à mars 2021. Ils ont inclus des patients âgés de 18 ans et plus (n = 109 504, 22,2 % de femmes) qui avaient reçu un diagnostic de goutte (3,6 ans de maladie en moyenne) et présentaient un taux d’urate sérique pré-traitement supérieur à 360 micromoles/L (6 mg/dL). Les patients ont ensuite été assignés, soit au groupe traitement hypouricémiant avec objectif thérapeutique (27,3 %), soit au groupe traitement sans objectif, selon qu’ils atteignaient ou non un taux d’urate sérique inférieur à 360 micromoles/L (6 mg/dL) dans les 12 mois suivant l’introduction d’un médicament hypouricémiant (allopurinol à 99,2 %, febuxostat ou uricosuriques).
Sur le critère principal, les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (Mace) dans les cinq ans suivant la première prescription d'un traitement, les auteurs retrouvent un risque plus faible (RR = 0,91) ainsi qu’un meilleur taux de survie (RR = 0,91) dans le groupe allopurinol avec objectif thérapeutique atteint, avec un effet dose-réponse. Toujours pour l’allopurinol, l’association était plus forte chez les personnes qui présentaient un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé par rapport à celles à risque modéré (HR = 0,77). Les femmes bénéficiaient également plus de la réduction de risque que les hommes, « probablement en raison de plus lourdes comorbidités ». De surcroît, les auteurs ont pu déterminer que la dose appropriée variait d'une personne à l'autre et correspondait à celle permettant d'obtenir la cible d’urate sérique.
« Comme pour tous les essais simulés, un biais résiduel ne peut être exclu malgré l'ajustement de plus de 40 variables de base dans cette étude. Il est notamment impossible d'exclure que la stratégie de traitement s'accompagne d'une meilleure prise en charge globale des patients, ce qui pourrait expliquer en partie les effets bénéfiques observés ». Toutefois, « bien que l'association soit modeste, la prévalence élevée de la goutte dans le monde (2 à 5 %) rend ces résultats très significatifs au niveau de la population. […] Ils devraient profondément changer la perception de la prise en charge de la goutte […] en faveur d’une approche plus proactive », se sont accordés à dire les trois experts français.
L’inflammation comme médiateur
« […] Le contrôle de l'hyperuricémie en soi ne devrait pas prévenir les maladies cardiovasculaires, compte tenu des résultats de plusieurs études génétiques », analysent les auteurs. Et peu de participants prenaient également de la colchicine en prophylaxie, écartant ainsi la possibilité que le bénéfice cardiovasculaire provienne de cette association.
Pour les rhumatologues français, le bénéfice de l’allopurinol pourrait résider dans l'inflammation. « La goutte se caractérise par un état d'inflammation chronique de faible intensité entre les crises et pendant par des élévations systémiques marquées de plusieurs cytokines pro-inflammatoires, en particulier l’IL-6, ont expliqué les professeurs de Lariboisière. […] Des données génétiques récentes soutiennent le rôle clé de l'inflammation dans la physiopathologie de la goutte ». L’inflammation serait le médiateur biologique commun entre la goutte et les maladies cardiovasculaires.
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