MITRA-FR et COAPT - Concordances et discordances

MITRA-FR et COAPTConcordances et discordances

Dr Isabelle Hoppenot
| 13.11.2018
La publication, à quelques semaines d’intervalle, des résultats contradictoires de deux études aux designs de prime abord comparables jette le trouble sur les bénéfices de la pose percutanée d’un clip mitral dans les insuffisances mitrales secondaires.
  • Pr Lhermusier

Contrairement à la réparation valvulaire aortique par voie percutanée, largement évaluée dans de nombreuses études randomisées au cours de cette dernière décennie, la réparation percutanée des fuites mitrales secondaires a été très peu documentée. Depuis les études EVEREST I et II, qui ont majoritairement porté chez des patients porteurs d’insuffisances primaires, aucun essai n’avait été réalisé dans ce domaine. Malgré l’absence d’essai randomisé et compte tenu des résultats d’études rétrospectifs et de larges registres, de nombreux centres en Europe, en particulier en Allemagne, ont adopté cette technique en routine pour la correction des insuffisances mitrales (IM) secondaires.

Prise dans cet élan d’enthousiasme, la communauté cardiologique s’attendait à ce que les résultats de MITRA-FR et de COAPT soient tous deux positifs et concordants. La suite est plus complexe…

Des résultats contradictoires ?

MITRA-FR, étude académique multicentrique française présentée lors du dernier congrès de la société européenne de cardiologie (ESC) a permis de confirmer la faisabilité et l’efficacité de la technique pour réduire la fuite mitrale (1). Néanmoins, elle n’a pas démontré d’impact de l’implantation de dispositifs mitraclips sur les décès de toute cause et les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC) à 12 mois, critère composite principal d’évaluation : 56,9 % dans le bras Mitraclip et traitement médical optimal vs 52,6 % dans le groupe traitement médical optimal seul (p = 0,53).

L’étude COAPT, étude industrielle multicentrique nord-américaine présentée lors du congrès TCT (Transcatheter cardiovascular therapeutics), confirme elle aussi la faisabilité et l’efficacité de la procédure sur la fuite mitrale. Elle met également en évidence ses bénéfices sur les hospitalisations au cours des 24 mois de suivi (critère principal d’évaluation) : taux annualisés d’hospitalisations à 24 mois de 35,8 % dans le bras Mitraclip + traitement médical et de 67,9 % dans le groupe traitement médical seul (p < 0,001).

« Ces résultats sont contradictoires alors que ses études poursuivaient les mêmes objectifs et présentaient un design assez proche, note le Dr Thibault Lhermusier. Dans MITRA-FR, il n’y a pas de bénéfice de la procédure sur une population de patients tout-venant. Les auteurs de cette étude en ont conclu que c’est la cardiomyopathie et pas l’insuffisance mitrale qui fait le pronostic du patient dans MITRA-FR. Dans COAPT, les patients étaient plus sélectionnés, comme en témoigne le rythme d’inclusion relativement faible, y compris dans les centres ayant de gros volumes procéduraux. L’analyse plus fine des patients inclus montre que ceux de MITRA-FR avaient une dilatation du ventricule gauche en moyenne plus importante alors que les fuites mitrales étaient quantitativement moins importantes, surface orificielle régurgitante à 40 mm2 en moyenne vs 30 mm2 dans MITRA-FR, les inclusions ayant été faites sur la base des définitions respectivement en vigueur aux Etats-Unis et en Europe. On peut résumer de façon caricaturale la population de COAPT à une population d’insuffisant cardiaque (IC) dans laquelle l’IM est au premier plan.

Il faut par ailleurs souligner l’importance de renforcer le traitement médical de l’IC : dans MITRA-FR, les malades étaient particulièrement bien traités médicalement, ce qui a peut-être élevé le niveau du bras comparateur.

Au-delà de leurs différences, l’attention peut être portée aux enseignements communs de ces deux essais. « Le premier est que le Mitraclip réduit les fuites mitrales à court terme, rapporte le Dr Lhermusier. Le second est que la faisabilité et la sécurité de cette procédure sont désormais démontrées dans ce contexte d’IM secondaire ».

L’essai RESHAPE en cours, dont les résultats ne seront pas connus avant au moins une année, apportera peut-être un éclairage complémentaire.

D’après un entretien avec le Dr Thibault Lhermusier, hôpital Rangueil, Toulouse.
(1) Obadia JF et al. N Engl J Med. 2018 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1805374.
(2) Stone GW et al. N Engl J Med. 2018 Sep 23. doi: 10.1056/NEJMoa1806640.

Source : Lequotidiendumedecin.fr

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