Si près de 20 % des femmes enceintes voient leur grossesse se prolonger plus longtemps que prévu, le dépassement de terme, stricto sensu, reste rare et ne requiert pas forcément le déclenchement immédiat de l’accouchement comme le soulignent les nouvelles recommandations du CNGOF.
Contrairement aux idées reçues, la durée normale d’une grossesse est très variable et seulement 30 % des femmes enceintes accouchent entre 40 et 41 semaines d’aménorrhée (SA) quand 20 % prolongent leur grossesse au-delà. Dès lors, à partir de quel moment peut-on réellement considérer que le terme est dépassé et pour quelles patientes faut-il s’inquiéter ? « Par convention, et de façon arbitraire, il est établi que la grossesse est dite prolongée au-delà de 41 SA, mais que le terme n’est dit “dépassé” qu’à partir de 42+SA », précisent les nouvelles recommandations françaises présentées lors des 35es Journées nationales du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF)*.
Surveillance rapprochée
Ainsi, en France, si la grossesse prolongée concerne 15 à 20 % des femmes enceintes (≥ 41+0 SA), le
dépassement de terme stricto sensu (≥ 42 SA) n’en touche que 1 %. Pour autant peut-on estimer que seuls ces 1 % méritent une surveillance rapprochée ? Pas si simples répondent les?recommandations puisque « de 37 à 43 SA, le risque de mortalité périnatale augmente régulièrement, passant de 0,7 ‰ à 5,8 ‰, sans qu’il n’y ait de seuil à partir duquel il existerait une augmentation franche de la mortalité périnatale ».
C’est pourquoi les experts du CNGOF proposent d’instaurer une surveillance dès 41SA. « Initier une surveillance fœtale dès 40+0 SA nécessiterait d’organiser la surveillance de près de la moitié des femmes enceintes et rien n’indique qu’une telle politique s’accompagnerait d’une diminution de la morbi-mortalité néonatale. En revanche, une surveillance fœtale instaurée à partir de 41+0 SA concerne environ 20 % des femmes et permet de réduire la morbidité périnatale par rapport à une surveillance à partir de 42 SA », précisent les recommandations. « Tout en sachant que sur 100 patientes surveillées, seule une le méritait a posteriori », souligne le Pr Dominique Luton (hôpital Beaujon, Clichy).
Dans le cadre de cette surveillance, « il semble de bon sens de recommander aux patientes de consulter en cas de diminution des mouvements fœtaux », estiment les experts même s’il existe peu de données confortant cette stratégie. L’examen du rythme cardiaque fœtal et la mesure de la quantité de liquide amniotique par échographie sont également préconisés et peuvent conduire au déclenchement en cas d’anomalies.En dehors de ces situations, un déclenchement du travail peut également être proposé, sans précipitation, aux patientes entre 41 SA et 42+6 SA.
Le moment du déclenchement sera déterminé en fonction des caractéristiques maternelles (conditions cervicales locales, cicatrice utérine, parité, indice de masse corporelle, âge), de la préférence des patientes et de l'organisation des soins des maternités. « Cependant, si la prolongation de la grossesse au-delà de 42 SA est choisie, elle semble assortie d’une augmentation des risques fœtaux qui doivent être expliqués à la patiente et mis en balance avec les inconvénients potentiels d’un déclenchement », soulignent les experts. Ce d’autant plus, que la généralisation de l’utilisation de la mesure de la longueur craniocaudale (LCC) au 1er trimestre pour estimer l’âge gestationnel, pourrait augmenter la proportion de « vrais » post-terme par rapport aux grossesses mal datées dans la population des femmes dépassant 41 SA ...