C'est l'une des réformes majeures d'Agnès Buzyn, qui avance lentement. Sortir du paiement à l'acte – et à l'activité – prédominant et diversifier les modes de rémunération tant pour les établissements que pour les médecins libéraux. « La qualité de la prise en charge des soins doit rapporter davantage aux hôpitaux et aux professionnels de santé », a résumé Jean-Marc Aubert, pilote de la task force sur la réforme du financement, lors d'un café Nile, à Paris.
Cette réforme ambitieuse concerne plusieurs modes d'allocation des ressources : évolution du paiement à l'acte et au séjour ; financement à la qualité et à la pertinence ; forfaits au suivi des pathologies chroniques ; paiements groupés à la séquence de soins ; paiement pour la structuration du travail en équipe ; financement de la psychiatrie et des urgences (sur une base populationnelle). Autant de chantiers lancés en 2019 mais qui trouvent encore peu de concrétisation.
Le financement à la qualité a vocation à devenir un compartiment à part entière, sur la base d'indicateurs partagés. S'agissant des établissements, le modèle IFAQ (incitation financière pour l'amélioration de la qualité) a déjà été élargi à hauteur de 300 millions d’euros en 2019 et concerne les activités MCO. Selon Jean-Marc Aubert, cette enveloppe devrait bien atteindre deux milliards d’euros en 2022 pour les hôpitaux publics (soit 2 à 3 % des recettes d'assurance-maladie des établissements). Concernant la médecine de ville, ce système de paiement à la performance existe déjà pour les généralistes et certains spécialistes (cardiologues, gastro-entérologues et endocrinologues). « C'est la ROSP et nous allons l'étendre à d'autres professionnels », assure-t-il.
Au rythme des conventions
Sur le suivi des pathologies chroniques, « le chantier avance... pour l'hôpital sur le diabète et l'insuffisance rénale chronique », afin de permettre la prise en charge au long cours des patients complexes. Un groupe de travail se penche sur l'extension de ces forfaits au suivi à d'autres pathologies chroniques (BPCO, maladie coronarienne, AVC). Pour la ville, la réforme se fera au rythme des conventions avec l'assurance-maladie. « Il y a un début avec un avenant avec les infirmiers : il prévoit le paiement à la journée et non plus à l'acte pour la prise en charge des patients chroniques à domicile. Aucun pays n'a pu faire évoluer la tarification du jour au lendemain », reconnaît le haut fonctionnaire. En médecine générale, un forfait de prise en charge globale des patients diabétiques pourrait, à terme, se substituer aux consultations actuellement réalisées.
Quant à la réforme du paiement à l'acte et à l'activité, elle nécessite la révision des nomenclatures des actes médicaux et paramédicaux. Pour la partie hospitalière, explique Jean-Marc Aubert, « cela entraînera des évolutions fortes dans les GHS (groupes homogènes de séjours dans le cadre de la T2A) et c'est voulu. On se donne cinq ans ». La task force avait proposé à court terme de lever les freins à l'essor de la chirurgie ambulatoire, d'inciter au développement de la RAAC (récupération améliorée après chirurgie) dans une dizaine de prises en charge et d'inciter au développement de la médecine de courte durée par la mise en place de tarifs uniques entre les séjours de très courte durée et l'hospitalisation complète.
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