Prévention cardiovasculaire : les statines restent une valeur sûre

Publié le 10/04/2009

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Les statines ont toujours la cote tandis que les omégas 3 semblent en recul, mais un nouveau médicament, l'eprotirome fait son apparition parmi les hypolipémiants.

Crédit photo : ©BSIP/DEE BREGER

Personne n'aura échappé à l'engouement suscité par la présentation de la polypill par Salim Yusuf (Canada). L'étude de phase III TIPS (The Indian Polycap Study) a comparé l'efficacité et la sécurité de la Polycap® associant aspirine 100 mg, simvastatine 20 mg, ramipril 5 mg, atenolol 50 mg et hydrochlorothiazide 12,5 mg, un choix de molécules que certains critiquent déjà. Elle a randomisé 2 000 patients âgés de 45 à 80 ans ayant au moins un FRCV mais indemne de pathologie en 9 groupes, un de 800 sujets recevant la polycap® et 8 groupes de 200 personnes prenant des combinaisons variables des différents constituants. La polycap® est équivalente pour réduire la PA, le LDL ou l'agrégabilité plaquettaire aux molécules prises isolément. Malgré sa bonne tolérance, 18 % des patients ont néanmoins arrêté le traitement à 3 mois. Il semble actuellement hasardeux de suivre le Pr Yusuf pour qui "la donner à tous les individus de plus de 50 ans pourrait réduire de moitié le risque CV", et le succès de TIPS pourrait être plus médiatique que scientifique.

Presque un sans-faute pour les statines

JUPITER continue à se déployer en montrant l'intérêt dans une étude prospective de réduire non seulement le LDL mais aussi l'inflammation. En prévention primaire chez 17 802 individus a priori en bonne santé, la réduction de la morbi-mortalité CV est bien plus importante lorsqu'on réduit à la fois le LDL-c en dessous de 0,7 g/l et l'hsCRP en dessous d'1 mg/l (Risque relatif de 79 %) que le LDL seul, un résultat qui persiste après ajustement sur différentes variables. Des résultats qui amènent aussi à poser la question de doser la CRP en routine dans le suivi. Par contre dans AURORA, la rosuvastatine a échoué à réduire la morbi-mortalité CV chez les dialysés en insuffisance rénale terminale, pour qui la prescription de statine intervient vraisemblablement à un stade trop avancé de la maladie pour apporter un bénéfice. En revanche, la rosuvastatine lève le doute sur sa tolérance chez ces patients particulièrement fragiles.

Deux études confirment le bien fondé de la prescription d'atorvastatine dans le contexte de l'angioplastie. Dans NAPLES II, l'administration d'atorvastatine 80 mg dans les 24 heures précédant l'IPC réduit les IDM periprocéduraux (9,5 % vs 15,8 % dans le groupe contrôle, p = 0,014) définis par l'élévation des CK-MB au-dessus de 3 fois la limite supérieure de la normale ou associée à une douleur thoracique ou des anomalies du segment ST ou de l'onde Q, une complication observée chez 30 % des patients même dans les procédures réussies. Après les données montrant le bénéfice de la prescription d'atorvastatine au moins 7 jours avant l'IPC, NAPLES apporte de nouveaux arguments en faveur des effets pléiotropes des statines sur l'inflammation et la thrombose periprocédurale. Cet effet cardioprotecteur se confirme dans ARMYDA-RECAPTURE avec chez des patients recevant des statines, une RRR de 48 % à 30 jours des événements coronaires majeurs ainsi qu'une moindre élévation de la troponine ou des CK-MB lorsqu'un bolus de 80 puis 40 mg d'atorvastatine est administré 12 heures avant l'ICP.