De nouvelles cibles pour la technologie

Malgré les progrès réalisés, les traitements médicamenteux restent en échec devant certaines pathologies avancées. Des dispositifs médicaux pourraient apporter une solution.

Sur le plan clinique, le Pr Yoon (Canada) insiste sur le dépistage des insuffisances cardiaques (IC) liées aux chimiothérapies par inhibiteurs de la tyrosine kinase et trastuzumab. Sur une série de 88 patients recevant l'une ou l'autre, 41 % ont à l'échographie une baisse de la FEVG en dessous de 55 %. Le suivi de l'IC par le NT-proBNP est à nouveau remis en question par l'étude PRIMA qui proposait une surveillance individualisée avec des cibles établies pour chaque patient en fonction de ses chiffres les plus bas dans les deux semaines suivant le traitement de l'épisode aigu ; celle-ci n'a pas amélioré la morbi-mortalité, même si le NT-proBNP confirme sa grande valeur pronostique. Au niveau thérapeutique, la relaxine, hormone impliquée dans l'adaptation au stress vasculaire pendant la grossesse, suscite un espoir pour le traitement de l'IC aiguë dans Pre-RELAX-AHF, où elle améliore la symptomatologie et diminue hospitalisations et décès avec un recul de 4,5 mois. On attend de plus vastes essais cliniques. Dans la cohorte européenne de REVERSE (262 patients), le Pr Daubert (Rennes) montre qu'à 2 ans la resynchronisation associée à un traitement médical optimal fait mieux que le traitement seul dans l'IC peu ou pas symptomatique, même s'il ne s'agit pas à proprement parler d'amélioration mais de ralentissement de l'aggravation. « On espère cependant pouvoir ainsi enrayer la progression de la maladie chez ces patients modérément symptomatiques », conclut le cardiologue. STICH ne montre pas d'avantage à associer une reconstruction du VG à un pontage ; le pontage seul ou associé à la reconstruction améliore à 4 ans la symptomatologie et la capacité à l'exercice, mais si la reconstruction réduit mieux le volume télésystolique, les décès et hospitalisations CV sont identiques dans les 2 groupes (autour de 60 %) chez 1 000 patients recevant par ailleurs un traitement optimal. Une scintigraphie myocardique à l'123I-mIBG, un analogue de la norepinéphrine, permettrait de mieux évaluer la fonction cardiaque chez les patients en classe II-III de la NYHA. L'analyse de l'activité cardiaque au niveau moléculaire permettrait une compréhension plus précoce de ses altérations et pourrait contribuer à développer des stratégies plus efficaces.

L'injection intracoronaire d'un gel de polymère résorbable, le BL-1040, en phase aiguë de l'IDM représente le premier traitement direct des tissus nécrosés. « Il ne s'agit pas de régénérer le muscle cardiaque, précise Jonathan Leor (Tel Aviv) mais de prévenir le remodelage conduisant à l'IC, en réduisant la taille de la cicatrice myocardique. » Les résultats intermédiaires d'une étude pilote menée chez 30 patients confirment la sécurité d'emploi et apportent des arguments en faveur de son efficacité. On sait que l'augmentation de l'activité sympathique et la réduction du tonus vagal précipitent les décompensations. Dans l'IC avancée, la stimulation du X droit par un appareil implanté amène chez 32 patients un bénéfice sur la FEVG, la qualité de vie et le test de marche des 6 minutes Dans FIX-HF-5, un dispositif implanté soutenant la contractilité cardiaque ne modifie pas le critère primaire (seuil anaérobie) par rapport au groupe contrôle mais améliore la VO2max, la qualité de vie et réduit la classe NYHA chez 428 sujets en classe III-IV avec une FEVG<35, des QRS fins sous traitement optimal. Cette technique se révèle non inférieure sur la mortalité et l'hospitalisation toute cause à un an.

Malgré l'efficacité démontrée des AVK dans la prévention des AVC dans les FA, de nombreux patients ne peuvent en recevoir du fait de contre-indications. Dans ce contexte, ACTIVE-A prouve le bénéfice apporté par l'association du clopidogrel à l'aspirine vs aspirine seule, avec une réduction du risque relatif significative du critère primaire (décès CV, AVC, IDM et accidents emboliques non neurologiques) de 11 %, des AVC et des IDM respectivement de 28 % et 23 %. Malgré l'augmentation des saignements, la balance bénéfice/risque reste nettement en faveur de l'association aspirine/clopidogrel. Elle pourrait être particulièrement intéressante chez les patients dont l'INR reste incontrôlable sous AVK. Dans PROTECT-AF, une sorte de cage extensible « piège-caillot » implantée dans l'auricule gauche, se montre non inférieure à la warfarine pour réduire les AVC et la mortalité de toute cause chez 800 patients en FA et diminue significativement le risque d'AVC hémorragique. Les complications sont essentiellement liées à l'épanchement péricardique periopératoire qui diminue avec l'expérience du chirurgien.