Option référent bis ?

Publié le 11/12/2009

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Echange aigre doux lors des « Tribunes libérales » de la FMF, fin novembre. Hélène Baudry, chef de file des anciens référents de l’Amedref, interpelle Frédéric van Roekeghem. Elle : « En 2006, vous nous aviez dit que vous ne pourriez pas faire sans les référents, si les CAPI sont censés remplacer l’option référent, ceux-ci ne sont pas à la hauteur ». Lui, un peu penaud : « Il y a des choix qui ont été faits ». Difficile, en effet, de ne pas voir une filiation entre l’option référent et les CAPI puisque les objectifs de santé publique et d’économies sont quasiment les mêmes. En six mois, les CAPI ont déjà séduit 12 600 généralistes bien que tous les syndicats aient exprimé des réserves, sinon une franche opposition. L’option référent, portée en son temps par MG France, mais dénoncée avec vigueur par la CSMF et le SML, avait convaincu

entre 8 000 et 12 000 praticiens.

Les référents réservés

En novembre 2005, à l’heure de la disparition de l’option, la CNAM dressait un portrait-robot du référent. Elle en répertoriait alors exactement 6 891, installés surtout dans l’Est et le Sud de la France. Leur moyenne d’âge était de 48 ans et ils étaient à 78 % des hommes. Leurs honoraires étaient un peu plus élevés que la moyenne (126 000 euros pour les référents contre 122 000 en moyenne). La part de « forfaits référents » représentait 7 070 euros par an, même si en moyenne seulement 13 % des patients adhéraient à l’option. Un montant global finalement assez proche de ce que peuvent espérer les les signataires de Capi.

Les généralistes référents avaient une patientèle de la taille proche des non-référents et une activité tout à fait comparable. Ils devaient s’engager à prescrire « les médicaments les moins onéreux à concurrence d’au moins 15 % de la valeur de sa prescription médicamenteuse totale, dont 5 % au titre des médicaments génériques ». Au moment où elle enterrait l’option référent, l’assurance-maladie disait ne pas disposer « d’évaluation solide » du dispositif. Elle constatait cependant que les référents prescrivaient globalement moins de médicaments que leurs confrères surtout des antibiotiques (-13,6 %), des psychotropes (-7 %) et des statines (- 4,3 %) mais davantage de soins infirmiers (+4,3 %) et d’IJ (+3,9 %). En outre, les référents se formaient davantage, en particulier via la FPC et avaient parfois de meilleurs taux de dépistage (notamment du cancer du sein). Au final, la CNAMTS jugeait que « pour la qualité des soins comme pour l’efficience, il est impossible de faire la part des choses entre l’impact propre de l’option et un comportement déjà différent des médecins concernés ».

Courant 2006, lorsque l’idée des contrats d’amélioration des pratiques a été testée par la CNAMTS, il s’agissait de remplacer d’une manière ou d’une autre l’option référent. Mais les divergences de vues sont nées lorsqu’il est apparu que les CAPI procédaient d’une logique très différente : paiement à la performance, absence de contrat entre le médecin et le patient et impossibilité de tiers-payant.

En novembre 2008, l’Amedref se disait « consciente que l’Assurance-maladie, avec les CAPI, désirait qu’une partie des médecins référents investis dans une amélioration de leurs pratiques soient tentés d’essayer ces contrats, sorte de lot de consolation en regard de ce qu’était l’option référent ». Selon un sondage interne,

30 % des anciens référents étaient tentés, il y a un an, par les CAPI. La CNAMTS estime aujourd’hui que les anciens référents ont signé un CAPI dans les mêmes proportions que leurs confrères, soit effectivement 30 %. D’un côté, à la fin de cette année, les ancien référents percevront le dernier tiers « solde de tout compte » censé compenser leur perte de revenus liés au forfait disparu de 45 euros par patient. De l’autre, dès la mi-2010, les signataires de CAPI percevront leur première « prime à la performance ».