L’avis du Pr Paul Milliez (Caen)

Publié le 07/05/2010

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Selon vous, comment la dronédarone, pourrait, à l’avenir, venir se positionner dans le traitement de la FA ?

Pr Paul Milliez. Tout d’abord, il faut comprendre que la dronédarone n’est pas une nouvelle amiodarone ou une amiodarone améliorée. On le perçoit mieux si l’on analyse ses propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques qui sont différentes de celles de l’amiodarone. Ces différences expliquent pourquoi

la dronédarone est mieux tolérée et, malheureusement, moins efficace sur la prévention de la FA que l’amiodarone (résultats de l’étude DYONISOS). Ces différences expliquent également pourquoi la dronédarone est le premier anti-arythmique qui diminue la morbi-mortalité cardio-vasculaire (étude ATHENA). Parce qu’elle est moins efficace, et mieux tolérée, la dronédarone aura probablement sa place en première intention dans la prévention de la FA au même titre que les anti-arythmiques de classe I, mais avec,

en plus, une place en cas de cardio-pathie, même avec dysfonction VG (sauf en cas de classe IV de la NYHA), alors que dans ces circonstances, les anti-arythmiques de classe I sont contre-indiqués. En cas d’échec, on garderait le schéma de prescription d’amiodarone en seconde intention à la fois sur cœur sain, ce qui est habituel, mais aussi sur cœur pathologique,

ce qui est nouveau.

Sur le plan des anti thrombotiques le dabigatran va-t-il, à terme, remplacer les AVK dans cette indication?

Pr P. M. Dans l’étude RELY, le dabigatran démontre qu’il est au moins aussi efficace que les AVK tout en ayant moins de risque hémorragique, et il apparaît même supérieur à ces derniers avec une dose plus élevée sans surcroît significatif d’accidents hémorragiques. D’autres anti-thrombotiques du même genre sont en cours ou en fin de développement et on peut, logiquement, espérer que les résultats de RELY seront confortés. Dans ce sens, je pense que les AVK et les contraintes qu’ils imposent tant aux malades qu’aux médecins vont progressivement disparaître au bénéfice du dabigatran et équivalents.

De façon générale, comment la prise en charge de la FA risque d’évoluer dans les années à venir ?

Pr P. M. Malgré de réels progrès thérapeutiques , je ne crois pas que la prise en charge de la FA évolue de façon majeure. L’ablation de la FA peut paraître séduisante, mais ne règle pas tous les problèmes. D’une part, les taux de succès n’atteignent pas 100 %, et le taux de complications, d’autre part, n’est pas négligeable. De plus, il faut garder à l’esprit que l’ablation n’a pas encore démontré qu’elle était supérieure, en termes de réduction de mortalité, aux médicaments.

C’est pourquoi je trouve les recommandations bonnes car cette option est réservée aux patients symptomatiques en cas d’échec à un traitement anti-arythmique. Il y a donc encore une place importante pour les anti-arythmiques (en respectant bien leur prescription en fonction du terrain), mais aussi pour les traitements ralentisseurs respectant la FA. En effet, plusieurs études ont montré que le contrôle de la fréquence n’était pas une option moins bonne que le contrôle du rythme sur le pronostic des patients ayant ou non une dysfonction VG.