L’avis du Pr Jean-Frédéric Blicklé*

« Cette étude peut sembler négative en ce sens où, contrairement à Steno-2, qui s’adressait à des patients pris en charge plus tardivement, elle n’est pas parvenue à mettre en évidence un bénéfice net - vis-à-vis des évènements cardiovasculaires - d’une multithérapie intensive. Mais rappelons qu’actuellement, même les groupes « standard » sont en général très correctement traités (cholestérol, PA, mise sous statines, IEC..). D’ailleurs, les groupes sont assez proches sur le plan des moyens thérapeutiques utilisés et des résultats obtenus sur les facteurs majeurs de risque cardio-vasculaire, d’où un bénéfice qui ne ressort pas significativement. C’est l’un des problèmes rencontré actuellement dans de nombreuses études pour lesquels le calcul du nombre d’événements attendus a été surestimé - les concepteurs espéraient ici une réduction de 30% du critère de jugement principal composite ! - d’où une puissance insuffisante de l’essai, ceci simplement parce que les patients du groupe contrôle sont déjà très bien traités.

Ce qui ne signifie absolument pas que la prise en charge intensive est inutile !... Mais que les bénéfices d’une hyper-intensification sont moins patents et que le nombre de patients à traiter pour éviter un événement supplémentaire par rapport à la prise en charge standard peut devenir très important. En effet, même si la réduction relative de risque évolue de façon linéaire - du moins jusqu’à une valeur seuil pour la glycémie et la pression artérielle - la réduction absolue de risque décroît à mesure que l’on s’approche des valeurs optimales pour les divers facteurs de risque, d’où un nombre de sujets à traiter plus important, un coût de prise en charge plus élevé avec des thérapeutiques multiples et complexes potentiellement génératrices de plus d’événements indésirables pour un bénéfice mineur. L’important, à la lumière des résultats des études ACCORD, VADT, post-UKPDS…, est de traiter sur tous les fronts (PA, glycémie..) et précocement, car on ne gomme jamais complètement le passé. Et intensifier tous les traitements tardivement n’est pas obligatoirement bénéfique, voire délétère ».