L’avis du Dr Bruno Vergès*

Publié le 17/09/2010

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Quel est l’intérêt des fibrates vis-à-vis du risque résiduel du patient diabétique sous statine ?

« L’étude FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) avait montré que globalement le traitement par fenofibrate ne permettait pas de réduire significativement le risque CV (critère principal : premier infarctus non mortel ou décès coronarien) en monothérapie. Le volet ACCORD-lipid, publié en 2010, est très intéressant puisqu'il a étudié l'intérêt potentiel d'un traitement par fenofibrate associé à la simvastatine. Pour l'ensemble de la population, diabétique étudiée, il est observé, sous association fénofibrate-statine, versus traitement par statine seule, une diminution du risque d'événements CV, mais qui n'est pas significative. L’analyse plus fine révèle cependant qu’un sous-groupe de patients dyslipidémiques tire profit de l’adjonction du fenofibrate à la statine : ceux dont le taux de TG › 2 g/l et un taux de HDL-c bas. D'une façon générale, il est observé sous fibrates, dans les sous-groupes de patients présentant des TG élevés et un HDL-c bas, une diminution très significative du risque CV avec un bénéfice compris entre 38 et 71 %. Un effet à la limite de la significativité dans ACCORD (P=0.05 ; si TG›2 g/l et HDL-c bas) mais en revanche significatif dans FIELD (HR 0.73 ; 0.58-0.91), analyse post hoc publiée en 2009. Le volet ACCORD lipid concorde avec une tendance favorable chez les patients dyslipidémiques observée dans les analyses post hoc de la Helsinki Heart Study (HHS) et de la Bezafibrate Infarction Prevention Trial (BIP). Dans Accord-lipid, les patients présentant des TG › 204 mg/dL et un HDL < 34 mg/dL, affichent des taux d'événements CV dans les groupes fénofibrate et placebo de 12,37 % et 17,32 %, contre 10,11 % et 10,11 % pour tous les autres patients (p pour l'interaction = 0,057).Ces résultats sont intéressants en pratique lorsque les TG ›2 g/l et le HDL bas (<0,35 ou 0,40 g/l), car c’est peut-être une population pour laquelle la mise sous fenofibrate peut s’avérer utile : il existe bel et bien une réduction du risque CV qui va de 27 à 71 %, et cela peut être une indication de traitement associé aux statines.

L’analyse rétrospective de l'étude BARI 2D suggère que les glitazones ont été trop vite enterrées…

BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes)** apporte sa contribution au débat « rosiglitazone et risque cardiovasculaire ». Le suivi durant 4,5 ans des patients de cet essai sous rosiglitazone à un moment ou un autre, met en évidence une réduction de 28 % du nombre de décès, AVC et infarctus du myocarde (p = 0,01) et une diminution de 64 % (p = 0,02) des AVC. S'agissant des infarctus seuls, leur taux était abaissé de 24 % sous rosiglitazone, une diminution non significative. Le nombre d'insuffisances cardiaques était en revanche augmenté (+17 %) après prise de rosiglitazone, toujours non significatif, avec un excès de fractures osseuses de 62 % (p = 0,03) sans surprise. Qu’en déduire en pratique chez les diabétiques chez les porteurs de cardiopathie avérée ? Les résultats de l'étude BARI 2D, comme ceux de l'étude RECORD, montrent, à partir de données d'études prospectives, que l'utilisation de rosiglitazone n'est pas associée à une augmentation du risque d'événements ischémiques cardio-vasculaires. En revanche, la rosiglitazone, comme la pioglitazone demeure contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque préexistante ».

*CHU du Bocage, Dijon.